Eficacia de la radioterapia y la quimioembolización transarterial (TACE) para tratar el carcinoma hepatocelular (CHC) (RTANDTACE)

El carcinoma hepatocelular (CHC) que invade la vena porta representa o predispone a varias condiciones clínicas desastrosas. En primer lugar, la obstrucción de la vena porta per se o los grandes cortocircuitos arterioportales que la acompañan pueden causar un rápido deterioro de la función hepática y el desarrollo de complicaciones de hipertensión portal. En segundo lugar, la propia invasión vascular es un factor de riesgo de futuras metástasis extrahepáticas. En tercer lugar, se pueden desarrollar complicaciones graves, incluida la insuficiencia hepática, después de la quimioembolización transarterial (TACE), ya que tanto el flujo sanguíneo arterial hepático como el venoso portal pueden interrumpirse simultáneamente. Por estas razones, TACE no se recomienda de forma rutinaria en este entorno clínico, aunque ha habido algunas controversias.

Los pacientes con CHC que invade la vena porta tienen un pronóstico sombrío. En un ensayo aleatorizado prospectivo asiático que evaluó la eficacia de TACE, la mediana de supervivencia de los pacientes con CHC con invasión unilobular de la vena porta fue de solo 2,6 meses en el grupo de control. Aunque fueron 5,1 meses en el grupo TACE, la diferencia no fue estadísticamente significativa. Recientes dos ensayos aleatorizados controlados con placebo de fase III revelaron que sorafenib puede prolongar la supervivencia del paciente en la etapa avanzada de Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) que incluye HCC que invade la vena porta, y por lo tanto la guía respaldada por la Asociación Americana para el Estudio de Enfermedades Hepáticas (AASLD) lo recomendó como terapia estándar para estos pacientes. Sin embargo, antes de la llegada del sorafenib, se habían utilizado muchas modalidades de tratamiento en países asiáticos para estos pacientes. Algunos ejemplos son la resección quirúrgica, TACE, quimioterapia de infusión arterial hepática o radioterapia (RT). En consecuencia, las guías de muchos países asiáticos todavía adoptan estas terapias para pacientes con invasión de la vena porta, a pesar de que no hay evidencia sólida.

Tradicionalmente se pensaba que la radiación tenía un papel limitado en el tratamiento del CHC. Este concepto se debió en parte a la capacidad limitada para administrar dosis letales utilizando técnicas de haz externo en el pasado, ya que se informó que la tolerancia de todo el hígado a la radiación era baja. Sin embargo, el uso reciente de la radioterapia conformada (RT) tridimensional o cuatridimensional ha permitido administrar dosis más altas de radiación a los tumores intrahepáticos sin aumentar o incluso disminuir las toxicidades inducidas por la radiación. En consecuencia, varios estudios retrospectivos recientes realizados en Asia han sugerido que la RT combinada con quimioinfusión transarterial (TACI) o TACE puede tener un efecto beneficioso en pacientes con CHC con invasión de la vena porta. En nuestro análisis retrospectivo, la mediana de supervivencia en pacientes CTP A con invasión unilobar de la vena porta tratados con RT y TACE/I fue de más de 22 meses, que obviamente fue más larga que la mediana de supervivencia informada en pacientes en estadio avanzado por el sistema de estadificación BCLC. La mediana de supervivencia fue de 6 meses en los pacientes tratados únicamente con TACE/I. Sin embargo, el beneficio de supervivencia no fue evidente en pacientes con invasión de la vena porta principal.

A pesar de estos datos alentadores, la hepatotoxicidad inducida por la radiación sigue siendo el principal obstáculo para el uso generalizado de la RT para el tratamiento del CHC, incluso con la radioterapia conformada 3D o 4D. La incidencia notificada de hepatotoxicidad después de la RT fue de hasta un 15-20 %, pero aproximadamente la mitad de los casos estaban relacionados con la reactivación del virus de la hepatitis B (VHB), que se puede prevenir con terapia antiviral preventiva. Otros factores, como el área del campo de RT o la dosis, pueden estar relacionados con la aparición de hepatotoxicidad. Las técnicas para administrar el haz de radiación también son importantes y el seguimiento del movimiento respiratorio (4D-RT) puede minimizar las complicaciones.

En nuestro centro, la radioterapia se enfoca principalmente en las porciones del tumor que invaden la vena porta para administrar una dosis de radiación suficiente y minimizar la toxicidad. Con este enfoque, controlamos las porciones tumorales que invaden la vena porta con RT y las porciones parenquimatosas remanentes de tumores con TACE. Aunque TACE también conlleva un riesgo de insuficiencia hepática en pacientes con HCC con invasión de la vena porta, nuestro análisis retrospectivo (datos enviados) mostró que se puede realizar de manera segura en pacientes con CTP A con HCC que invade la rama de la vena porta de primer o segundo orden si el volumen del tumor es menos de la mitad del volumen hepático total. Se desarrolló hepatotoxicidad de grado 3 o 4 en el 10% de los pacientes. Aunque hubo ligeras diferencias en los protocolos, varios otros estudios también informaron la efectividad y seguridad de este enfoque.

Sin embargo, todavía existen limitaciones en la interpretación de datos preexistentes. Dado que la mayoría han sido estudios retrospectivos, podría haber una alta probabilidad de que se subestimaran las toxicidades relacionadas con el tratamiento y no se realizara un análisis por intención de tratar. Y también, ha habido una amplia variabilidad en el programa de tratamiento, o en la evaluación de la respuesta al tratamiento y/o las toxicidades relacionadas con el tratamiento entre los estudios.

Por lo tanto, en este estudio, evaluaremos prospectivamente la supervivencia del paciente, la respuesta tumoral y la seguridad de la RT seguida de TACE en pacientes del Niño A con invasión unilobar de la vena porta.