Účinnost radiační terapie a transarteriální chemoembolizace (TACE) k léčbě hepatocelulárního karcinomu (HCC) (RTANDTACE)

Hepatocelulární karcinom (HCC) invadující portální žílu představuje nebo predisponuje k několika katastrofálním klinickým stavům. Za prvé, obstrukce portální žíly sama o sobě nebo doprovodné velké arterio-portální zkraty mohou způsobit rychlé zhoršení jaterních funkcí a rozvoj komplikací portální hypertenze. Za druhé, samotná vaskulární invaze je rizikovým faktorem pro budoucí extrahepatální metastázy. Za třetí, závažné komplikace včetně jaterního selhání se mohou vyvinout po transarteriální chemoembolizaci (TACE), protože jak jaterní arteriální, tak portální venózní krevní toky mohou být přerušeny současně. Z těchto důvodů není TACE v tomto klinickém prostředí rutinně doporučována, ačkoli se objevily určité kontroverze.

Pacienti s HCC invadující portální žílu mají nepříznivou prognózu. V asijské prospektivní randomizované studii hodnotící účinnost TACE byl medián přežití pacientů s HCC s invazí unilobární portální žíly pouze 2,6 měsíce v kontrolní skupině. Ačkoli to bylo 5,1 měsíce ve skupině TACE, rozdíl nebyl statisticky významný. Nedávné dvě randomizované placebem kontrolované studie fáze III odhalily, že sorafenib může prodloužit přežití pacienta v pokročilém stadiu rakoviny jater na barcelonské klinice (BCLC), které zahrnuje HCC invazivní portální žílu, a tím doporučení schválené Americkou asociací pro studium jaterních onemocnění. (AASLD) jej doporučil jako standardní terapii pro tyto pacienty. Před příchodem sorafenibu se však v asijských zemích pro tyto pacienty používalo mnoho léčebných modalit. Příklady jsou chirurgická resekce, TACE, chemoterapie jaterní arteriální infuzí nebo radiační terapie (RT). V souladu s tím směrnice mnoha asijských zemí stále přijímají tyto terapie pro pacienty s invazí portální žíly, přestože neexistují žádné spolehlivé důkazy.

Tradičně se předpokládalo, že ozařování má v léčbě HCC omezenou roli. Tento koncept částečně vyplynul z omezené schopnosti dodávat letální dávky pomocí technik externího paprsku v minulosti, protože tolerance celých jater vůči záření byla uváděna jako nízká. Nedávné použití trojrozměrné nebo čtyřrozměrné konformní radiační terapie (RT) však umožnilo dodání vyšších dávek záření do intrahepatálních nádorů bez zvýšení nebo dokonce snížení radiací vyvolaných toxicit. V souladu s tím několik nedávných retrospektivních studií provedených v Asii naznačilo, že RT kombinovaná s transarteriální chemoinfuzí (TACI) nebo TACE může mít příznivý účinek u pacientů s HCC s invazí portální žíly. V naší retrospektivní analýze byl medián přežití u pacientů s CTP A s invazí unilobární portální žíly léčených RT a TACE/I přes 22 měsíců, což bylo zjevně déle než uváděný medián přežití u pacientů v pokročilém stádiu podle stagingového systému BCLC. Medián přežití byl 6 měsíců u pacientů, kteří byli léčeni pouze TACE/I. Přínos přežití však nebyl zřejmý u pacientů s invazí hlavní portální žíly.

Navzdory těmto povzbudivým údajům je radiací indukovaná hepatotoxicita stále hlavní překážkou pro široké použití RT k léčbě HCC, a to i při 3D- nebo 4D-konformní radiační terapii. Hlášená incidence hepatotoxicity po RT byla až 15–20 %, ale asi polovina případů ve skutečnosti souvisela s reaktivací viru hepatitidy B (HBV), které lze předejít preemptivní antivirovou terapií. Další faktory, jako je oblast RT pole nebo dávka, mohou souviset s výskytem hepatotoxicity. Techniky pro dodávání paprsku záření jsou také důležité a sledování respiračního pohybu (4D-RT) může minimalizovat komplikace.

V našem centru je radiační terapie většinou zaměřena na nádorové části invadující portální žílu, aby byla dodána dostatečná dávka záření a minimalizována toxicita. Tímto přístupem kontrolujeme části nádoru invadující portální žílu pomocí RT a zbytkové parenchymální části nádorů pomocí TACE. Ačkoli TACE také nese riziko jaterního selhání u pacientů s HCC s invazí portální žíly, naše retrospektivní analýza (předložená data) ukázala, že ji lze bezpečně provést u pacientů s CTP A s HCC napadajícím větev portální žíly 1. nebo 2. řádu, pokud objem nádoru je méně než 1/2 celkového objemu jater. Hepatotoxicita 3. nebo 4. stupně se vyvinula u 10 % pacientů. Ačkoli v protokolech byly nepatrné rozdíly, několik dalších studií také uvedlo účinnost a bezpečnost tohoto přístupu.

Stále však existují omezení při interpretaci již existujících dat. Vzhledem k tomu, že se většinou jednalo o retrospektivní studie, mohla být vysoká pravděpodobnost, že toxicita související s léčbou byla podceněna a analýza záměru léčby nebyla provedena. A také mezi studiemi byla velká variabilita v léčebném plánu nebo hodnocení odpovědi na léčbu a/nebo toxicit souvisejících s léčbou.

Proto v této studii máme prospektivně vyhodnotit přežití pacienta, odpověď nádoru a bezpečnost RT následované TACE u pacientů Child A s invazí unilobární portální žíly.