Эффективность лучевой терапии и трансартериальной химиоэмболизации (ТАХЭ) при лечении гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) (RTANDTACE)

Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК), инвазирующая воротную вену, представляет или предрасполагает к нескольким катастрофическим клиническим состояниям. Во-первых, обструкция воротной вены сама по себе или сопутствующие крупные артерио-портальные шунты могут вызвать быстрое ухудшение функции печени и развитие осложнений портальной гипертензии. Во-вторых, сосудистая инвазия сама по себе является фактором риска будущих внепеченочных метастазов. В-третьих, после трансартериальной химиоэмболизации (ТАХЭ) могут развиться тяжелые осложнения, в том числе печеночная недостаточность, так как одновременно могут прерываться как печеночный артериальный, так и портальный венозный кровоток. По этим причинам ТАХЭ обычно не рекомендуется в этой клинической ситуации, хотя были некоторые разногласия.

Пациенты с ГЦК, инвазией воротной вены, имеют неблагоприятный прогноз. В азиатском проспективном рандомизированном исследовании, оценивающем эффективность ТАСЕ, медиана выживаемости пациентов с ГЦР с односторонней инвазией воротной вены составила всего 2,6 месяца в контрольной группе. Несмотря на то, что в группе ТАСЕ он составил 5,1 месяца, разница не была статистически значимой. Недавние два рандомизированных плацебо-контролируемых исследования фазы III показали, что сорафениб может увеличить выживаемость пациентов на поздней стадии рака печени в Барселонской клинике (BCLC), которая включает в себя инвазию в воротную вену ГЦК, и, таким образом, рекомендации, одобренные Американской ассоциацией по изучению заболеваний печени. (AASLD) рекомендовали его в качестве стандартной терапии для этих пациентов. Однако до появления сорафениба в странах Азии для этих пациентов использовались многие методы лечения. Примерами являются хирургическая резекция, ТАСЕ, инфузионная химиотерапия в печеночную артерию или лучевая терапия (ЛТ). Соответственно, руководства многих азиатских стран по-прежнему принимают эти методы лечения пациентов с инвазией воротной вены, несмотря на отсутствие убедительных доказательств.

Традиционно считалось, что радиация играет ограниченную роль в лечении ГЦК. Эта концепция частично возникла из-за ограниченной способности доставлять смертельные дозы с использованием методов внешнего пучка в прошлом, поскольку сообщалось о низкой толерантности всей печени к радиации. Однако недавнее использование трех- или четырехмерной конформной лучевой терапии (ЛТ) позволило доставлять более высокие дозы радиации к внутрипеченочным опухолям без увеличения или даже снижения радиационно-индуцированной токсичности. Соответственно, несколько недавних ретроспективных исследований, проведенных в Азии, показали, что ЛТ в сочетании с трансартериальной химиоинфузией (ТАХИ) или ТАХЭ может иметь положительный эффект у пациентов с ГЦК с инвазией воротной вены. В нашем ретроспективном анализе медиана выживаемости у пациентов с CTP A с однодолевой инвазией воротной вены, получавших ЛТ и ТАХЭ/I, составила более 22 месяцев, что, очевидно, было больше, чем медиана выживаемости у пациентов с поздней стадией по системе стадирования BCLC. Медиана выживаемости составила 6 месяцев у пациентов, получавших только ТАХЭ/И. Однако преимущество в выживаемости не было очевидным у пациентов с инвазией в главную воротную вену.

Несмотря на эти обнадеживающие данные, радиационно-индуцированная гепатотоксичность по-прежнему остается основным препятствием для широкого использования ЛТ для лечения ГЦК даже при 3D- или 4D-конформной лучевой терапии. Зарегистрированная частота гепатотоксичности после ЛТ достигала 15-20%, но около половины случаев фактически были связаны с реактивацией вируса гепатита В (ВГВ), которую можно предотвратить с помощью превентивной противовирусной терапии. Другие факторы, такие как площадь поля RT или доза, могут быть связаны с возникновением гепатотоксичности. Методы доставки пучка излучения также важны, а отслеживание дыхательных движений (4D-RT) может свести к минимуму осложнения.

В нашем центре лучевая терапия в основном направлена ​​на части опухоли, прорастающие в воротную вену, чтобы доставить достаточную дозу облучения и минимизировать токсичность. При таком подходе мы контролируем участки опухоли, проникающие в воротную вену, с помощью ЛТ и остаточные паренхиматозные части опухолей с помощью ТАХЭ. Хотя ТАХЭ также сопряжена с риском печеночной недостаточности у пациентов с ГЦР с инвазией воротной вены, наш ретроспективный анализ (представленные данные) показал, что ее можно безопасно выполнять у пациентов с ХТР А с ГЦР с инвазией ветвей воротной вены 1-го или 2-го порядка, если объем опухоли составляет менее 1/2 общего объема печени. Гепатотоксичность 3 или 4 степени развилась у 10% больных. Хотя в протоколах были небольшие различия, несколько других исследований также сообщили об эффективности и безопасности этого подхода.

Тем не менее, все еще существуют ограничения в интерпретации ранее существовавших данных. Поскольку большинство исследований были ретроспективными, могла существовать высокая вероятность того, что токсичность, связанная с лечением, была недооценена, а анализ намерения лечить не проводился. Кроме того, в исследованиях наблюдались большие различия в схеме лечения или оценке реакции на лечение и/или токсичности, связанной с лечением.

Таким образом, в этом исследовании мы должны проспективно оценить выживаемость пациентов, ответ опухоли и безопасность ЛТ с последующей ТАХЭ у детей А с однодолевой инвазией воротной вены.