Effekten av strålebehandling og transarteriell kjemoembolisering (TACE) for å behandle hepatocellulært karsinom (HCC) (RTANDTACE)

Hepatocellulært karsinom (HCC) invaderende portalvene representerer eller disponerer for flere katastrofale kliniske tilstander. For det første kan obstruksjon av portalvenen i seg selv eller medfølgende store arterio-portal shunts forårsake en rask forverring av leverfunksjonen og utvikling av portal hypertensjonskomplikasjoner. For det andre er vaskulær invasjon i seg selv en risikofaktor for fremtidig ekstrahepatisk metastase. For det tredje kan alvorlige komplikasjoner inkludert leversvikt utvikle seg etter transarteriell kjemoembolisering (TACE) siden både hepatisk arteriell og portal venøs blodstrøm kan avbrytes samtidig. Av disse grunner anbefales ikke TACE rutinemessig i denne kliniske settingen, selv om det har vært noen kontroverser.

Pasienter med HCC-invaderende portvene har en dyster prognose. I en asiatisk prospektiv randomisert studie som evaluerte effekten av TACE, var median overlevelse for HCC-pasienter med unilobar portveneinvasjon bare 2,6 måneder i kontrollgruppen. Selv om det var 5,1 måneder i TACE-gruppen, var forskjellen ikke signifikant statistisk. Nylige to fase III randomiserte placebokontrollerte studier avslørte at sorafenib kan forlenge pasientens overlevelse i Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) avansert stadium som inkluderer HCC-invaderende portvene, og dermed retningslinjen godkjent av American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) anbefalte det som standardbehandling for disse pasientene. Men før innkomsten av sorafenib hadde mange behandlingsformer blitt brukt i asiatiske land for disse pasientene. Eksempler er kirurgisk reseksjon, TACE, leverarteriell infusjonskjemoterapi eller strålebehandling (RT). Følgelig tar retningslinjer fra mange asiatiske land fortsatt i bruk disse terapiene for pasienter med portalveneinvasjon, til tross for at det ikke er noen solide bevis.

Stråling ble tradisjonelt antatt å ha en begrenset rolle i behandlingen av HCC. Dette konseptet var delvis et resultat av den begrensede evnen til å levere dødelige doser ved bruk av eksterne stråleteknikker tidligere, siden hellevertoleransen for stråling ble rapportert å være lav. Nylig bruk av tre- eller firedimensjonal konform strålebehandling (RT) har imidlertid tillatt levering av høyere doser stråling til intrahepatiske svulster uten økning eller til og med reduksjon av strålingsindusert toksisitet. Følgelig har flere nyere retrospektive studier utført i Asia antydet at RT kombinert med transarteriell kjemoinfusjon (TACI) eller TACE kan ha en gunstig effekt hos HCC-pasienter med portalveneinvasjon. I vår retrospektive analyse var medianoverlevelsen hos CTP A-pasienter med unilobar portalveneinvasjon behandlet med RT og TACE/I over 22 måneder, noe som åpenbart var lengre enn den rapporterte medianoverlevelsen hos pasienter i avansert stadium ved BCLC-stadiesystem. Median overlevelse var 6 måneder hos pasienter som kun ble behandlet med TACE/I. Imidlertid var overlevelsesfordelen ikke åpenbar hos pasienter med hovedportveneinvasjon.

Til tross for disse oppmuntrende dataene, er strålingsindusert levertoksisitet fortsatt den største hindringen for den utbredte bruken av RT for behandling av HCC selv med 3D- eller 4D-konform strålebehandling. Den rapporterte forekomsten av levertoksisitet etter RT var opptil 15-20 %, men omtrent halvparten av tilfellene var faktisk relatert til reaktivering av hepatitt B-virus (HBV), som kan forebygges med forebyggende antiviral behandling. Andre faktorer som området for RT-feltet eller dose kan være relatert til forekomsten av levertoksisitet. Teknikker for å levere strålestråler er også viktige, og sporing av åndedrettsbevegelser (4D-RT) kan minimere komplikasjoner.

I vårt senter er strålebehandling mest fokusert på svulstdelene som invaderer portvenen for å levere en tilstrekkelig stråledose og for å minimere toksisitet. Med denne tilnærmingen kontrollerer vi tumordelene som invaderer portvenen med RT og gjenværende parenkymale deler av tumorer med TACE. Selv om TACE også har en risiko for leversvikt hos HCC-pasienter med portalveneinvasjon, viste vår retrospektive analyse (innsendte data) at den kan utføres trygt hos CTP A-pasienter med HCC som invaderer 1. eller 2. ordens gren av portalvenen hvis tumorvolumet er mindre enn 1/2 av totalt levervolum. Grad 3 eller 4 levertoksisitet utviklet hos 10 % av pasientene. Selv om det var små forskjeller i protokollene, har flere andre studier også rapportert effektiviteten og sikkerheten til denne tilnærmingen.

Det er imidlertid fortsatt begrensninger i tolkningen av eksisterende data. Siden de fleste har vært retrospektive studier, kan det være stor sannsynlighet for at behandlingsrelaterte toksisiteter ble undervurdert og en intensjon-å-behandle-analyse ble ikke utført. Og også, det har vært en stor variasjon i behandlingsplan, eller evaluering av respons på behandling og/eller behandlingsrelaterte toksisiteter blant studier.

Derfor, i denne studien, skal vi prospektivt evaluere pasientens overlevelse, tumorrespons og sikkerhet for RT etterfulgt av TACE hos Child A-pasienter med unilobar portalveneinvasjon.