Topiramato para reducir el consumo excesivo de alcohol en bebedores empedernidos con VIH

A. Diseño general: este estudio empleará un diseño de grupos paralelos de 11 semanas (TOP frente a placebo) para evaluar los efectos del topiramato (TOP) en la EH en personas VIH+ con un trastorno actual por consumo de alcohol. Aumentaremos gradualmente la dosis de TOP de 25 mg/día a 150 mg/día durante un período de 6 semanas para minimizar los eventos adversos. La asignación aleatoria al grupo de tratamiento y las condiciones de doble ciego se mantendrán durante todo el estudio.

B. Reclutamiento: Se reclutarán hombres y mujeres VIH+ a través de anuncios y mediante la colaboración con médicos del Sistema de Salud de la Universidad de Pensilvania (UPHS), a quienes se invitará a referir pacientes para quienes el consumo excesivo de alcohol en sus pacientes VIH+ ha creado problemas médicos. Los pacientes serán reclutados usando los siguientes métodos: a través de referencias al centro de investigación de la Universidad de Pensilvania (UPenn); mediante la publicación/distribución de materiales de reclutamiento en entornos comunitarios con áreas públicas de publicación u otros medios para brindar acceso comunitario a los materiales (como hospitales, ayuntamientos, bibliotecas públicas, YMCA, ferias/organizaciones de salud); ya través de anuncios en los medios locales (incluidos anuncios de texto en periódicos, revistas, anuncios de radio en estaciones de radio locales, anuncios web en sitios de Internet y publicaciones web en tableros de mensajes comunitarios y listados de investigación). Estos métodos han resultado exitosos para el Dr. Kranzler de la Universidad de Pensilvania y para muchos investigadores del Centro de Investigación de Tratamientos (TRC) de UPenn. El TRC es un centro activo para la investigación clínica y el personal y la facultad allí son altamente experimentados y capaces en la realización de ensayos clínicos como este. Usaremos materiales de reclutamiento aprobados por la institución para publicitar a los bebedores regulares o diarios que son VIH+ y desean reducir su consumo de alcohol. Obtendremos permiso en ubicaciones seleccionadas antes de distribuir o publicar los materiales de reclutamiento aprobados (para asegurarnos de cumplir con las pautas de otras instituciones). Anticipamos que aproximadamente el 40 % de los pacientes serán mujeres y que los pacientes de minorías estarán representados al menos en proporción a la población general en Filadelfia. Con base en la gran cantidad de pacientes potenciales y nuestro éxito en el reclutamiento para estudios previos, incluidos aquellos que involucran a bebedores empedernidos, confiamos en nuestra capacidad para lograr nuestras metas de reclutamiento.

C. Visitas de estudio: en la visita de selección, los pacientes darán su consentimiento informado y se evaluará su capacidad de lectura, se obtendrá un historial médico y psiquiátrico. Se tomarán muestras de sangre y orina para evaluaciones de laboratorio clínico de rutina (incluido GGTP), detección de drogas y pruebas de embarazo en mujeres con potencial reproductivo. Los pacientes serán entrevistados con la Entrevista clínica estructurada para DSM-IV (SCID). Los pacientes excluidos serán derivados a tratamiento.

La visita inicial tendrá lugar de 1 a 14 días después de la visita de selección. Los pacientes elegibles se someterán a una evaluación de investigación, completarán un paquete de cuestionarios, completarán pruebas cognitivas y serán entrevistados por el asistente de investigación. Un médico del estudio o una enfermera practicante realizarán un examen físico. Los pacientes elegibles recibirán su primera sesión de asesoramiento y el primer suministro de medicación del estudio durante una sesión de tratamiento posterior el mismo día. Utilizaremos la aleatorización de urna, un procedimiento de equilibrio probabilístico para asignar pacientes a un grupo de medicación de modo que los grupos estén equilibrados en variables clave (Wei 1978): sexo, raza (blanca o no blanca), número de días de HD en el último mes.

Durante el período de tratamiento de 11 semanas, los pacientes regresarán a la clínica semanalmente durante cinco semanas mientras se aumenta gradualmente la dosis del medicamento y luego cada dos semanas durante seis semanas. Para la seguridad de los pacientes durante el viaje, se les indicará que no beban antes de las visitas del estudio. En cada visita, se medirán el nivel de alcohol en el aliento, el peso y los signos vitales del paciente. Completarán cuestionarios y pruebas cognitivas, y serán entrevistados por la enfermera de investigación sobre el uso de medicamentos concurrentes, la ocurrencia de eventos adversos y el cumplimiento del protocolo y luego recibirán la intervención de manejo médico. Durante la visita 9 (final de la semana 11 de tratamiento), los pacientes completarán cuestionarios y pruebas cognitivas y serán entrevistados por el evaluador de investigación sobre su consumo de alcohol. Los pacientes serán compensados ​​por esta visita de fin de tratamiento. La enfermera de investigación también entrevistará a los pacientes sobre el uso de medicamentos concomitantes, la ocurrencia de eventos adversos, el cumplimiento del protocolo y su evaluación de la efectividad y aceptabilidad de los procedimientos de tratamiento (a través del Cuestionario de medicamentos; MED-Q). La enfermera dispensará 4 días de medicación para la puesta a punto e instruirá al paciente sobre cómo tomar la medicación durante este período. Se obtendrán muestras de sangre para medir el GGTP sérico para evaluar la validez del consumo de alcohol autoinformado. Una enfermera del estudio o un coordinador de investigación llamará al paciente una semana después de la visita final para confirmar que el sujeto completó la reducción gradual del medicamento. Los eventos adversos continuos serán seguidos por la enfermera y el médico del estudio hasta su conclusión, según sea factible. Los pacientes que soliciten (o claramente necesiten) tratamiento adicional por problemas con el alcohol serán derivados a centros de tratamiento locales. Se pedirá a todos los pacientes (incluidos aquellos que suspendan el tratamiento prematuramente) que completen una evaluación al final del tratamiento y que completen todas las evaluaciones programadas para facilitar los análisis por intención de tratar (ITT). Para los pacientes que se retiran temprano y no desean continuar con las visitas/procedimientos del estudio, todos los procedimientos de finalización del tratamiento se administrarán en el momento del retiro. A dichos pacientes también se les pedirá que se sometan a un seguimiento en persona o por teléfono al final del tratamiento para recopilar los datos restantes de seguimiento de la línea de tiempo (TLFB) de la fase de tratamiento.

D. Compensación: Los pacientes serán compensados ​​por su tiempo y transporte.

E. Tratamientos del estudio: A lo largo del estudio, mantendremos condiciones de doble ciego con respecto a la administración de medicamentos. La enfermera de investigación, que tiene experiencia en la realización de ensayos de farmacoterapia con alcohol, brindará el manejo médico y monitoreará la medicación, incluido el recuento de cápsulas para medir la adherencia. El médico se reunirá inicialmente con el paciente, se reunirá al menos semanalmente con la enfermera para analizar el progreso y evaluará al paciente en caso de efectos adversos graves o persistentes. La enfermera dispensará los medicamentos del estudio prescritos por el médico. Los pacientes con síntomas psicológicos graves (p. ej., pensamientos suicidas) serán retirados del tratamiento y remitidos para la atención clínica adecuada. Se hará un esfuerzo para obtener información sobre los resultados de todos los pacientes asignados al azar para el análisis ITT. En la condición de medicación, TOP se administrará a un máximo de 150 mg/día en dos dosis divididas. TOP será comprado comercialmente y formulado en cápsulas opacas por el Servicio de Medicamentos en Investigación (IDS) de la Facultad de Medicina de la Universidad de Pensilvania, que comprará el TOP comercialmente y formulará el medicamento en cápsulas. El placebo se formulará para que coincida con el medicamento activo, de modo que la inspección de las cápsulas no permita diferenciar los dos.

F. Evaluaciones:

Evaluaciones médicas/de laboratorio: estas evaluaciones se incluyen para evaluar a los pacientes según los criterios de exclusión médica, evaluar los posibles efectos adversos de los medicamentos y corroborar el consumo de alcohol autoinformado. Antes de ingresar al estudio, cada paciente recibirá:

• Un examen físico
• Análisis de orina y toxicología de la orina
• Conteo sanguíneo completo (CBC)
• Niveles de gamma-glutamil transferasa (GGTP)
• Un panel de química (que incluye electrolitos, enzimas hepáticas, bilirrubina, ácido úrico)
• Pruebas de embarazo en mujeres en edad reproductiva (realizadas en la selección y luego en el punto medio del ensayo).

A la mitad y al final de la fase de tratamiento de 11 semanas, se repetirá el GGTP para corroborar el consumo de alcohol autoinformado. Además de obtener eventos adversos autoinformados, se obtendrán el peso y los signos vitales (presión arterial y pulso) en cada visita de tratamiento.

Evaluaciones psicológicas/conductuales:

• La información sociodemográfica y los antecedentes familiares de dependencia del alcohol se obtendrán al inicio del estudio.
• Información del localizador: al inicio, el asistente de investigación obtendrá información sobre los localizadores de pacientes designados por el paciente, lo que ayuda a mantener a los pacientes en tratamiento y mejora la recopilación de datos de seguimiento.
• Diagnóstico psiquiátrico: La Entrevista Clínica Estructurada (SCID-I/P; First et al. 2001) para el Manual Diagnóstico y Estadístico-IV (DSM-IV) se utilizará al inicio para clasificar a los pacientes según la presencia o ausencia de diagnóstico psiquiátrico estándar. trastornos según el DSM-IV (American Psychiatric Association 1994).
• Patrones de consumo de alcohol y adherencia a la medicación: se utilizará el Timeline Followback (TLFB; Sobell y Sobell 1992) para estimar la adherencia actual a la medicación y el consumo de alcohol y bebida en el momento de la admisión y en cada visita de estudio posterior. Este procedimiento de entrevista proporcionará datos sobre la cantidad/frecuencia del consumo de alcohol durante el período anterior a la entrevista y desde la última entrevista.
• Batería computarizada Cogstate: para examinar los efectos cognitivos de los cambios en el comportamiento de consumo de alcohol y del tratamiento TOP, administraremos la batería de 20 minutos cada dos semanas. Usaremos estas tareas: Tarea de detección, Tarea de identificación, Tarea de aprendizaje de una tarjeta, Tarea de memoria posterior, Tarea de lista de compras, Prueba de aprendizaje del laberinto de Groton.
• Iowa Gambling Task (IGT) (Toma de decisiones e impulsividad) [15 minutos]: La IGT (Bechara et al. 1994) es una tarea de juego computarizada destinada a simular la toma de decisiones en el mundo real. Investigaciones anteriores indican que es sensible al deterioro cognitivo en las poblaciones con VIH (Martin et al. 2004), así como a los usuarios de sustancias. Debido a que los efectos de la práctica son posibles, la IGT solo se administrará al inicio, en el punto medio (Visita 6) y en el punto final (Visita 9).
• Síntomas depresivos: Inventario de Depresión de Beck (BDI)
• Efectos adversos de los medicamentos: los pacientes proporcionarán informes subjetivos de los efectos adversos en cada visita del estudio utilizando una lista de efectos adversos de los medicamentos derivados de los estudios completos de TOP para la EA.
• Adherencia a la medicación antirretroviral: Usaremos el método de seguimiento de línea de tiempo para determinar el porcentaje de dosis de TAR que se toman cada día según lo prescrito.
• Lista de verificación de quejas cognitivas: las personas calificarán su deterioro percibido en la función cotidiana en los dominios de atención, memoria y toma de decisiones.
• Función intelectual general: la prueba Wechsler de lectura para adultos (WTAR; Pearson Education, Inc.)
• Detección de demencia: el miniexamen del estado mental (MMSE)