Una comparación de la insuflación de aire, la inmersión en agua y la colonoscopia de intercambio de agua en pacientes de diagnóstico

Introducción Los métodos asistidos por agua para la colonoscopia se pueden subdividir ampliamente en dos categorías principales.

La inmersión en agua (WI) se caracteriza por la extracción por succión del agua infundida predominantemente durante la fase de extracción de la colonoscopia y el intercambio de agua (WE) se caracteriza por la extracción por succión del agua infundida predominantemente durante la fase de inserción de la colonoscopia.

Varios estudios demostraron que la WE reduce significativamente el dolor en comparación con la WI y la colonoscopia con insuflación de aire tradicional (AI), aumenta el número de procedimientos sin sedación y la tasa de detección de adenomas (ADR), en particular ADR proximal. Este ensayo controlado aleatorizado será una comparación directa de la insuflación de aire, la inmersión en agua y el intercambio de agua para probar la hipótesis de que WAC (particularmente WE) disminuiría significativamente la puntuación de dolor durante la colonoscopia en pacientes de diagnóstico. También se analizarán varios otros resultados secundarios.

Método

Los exámenes se asignarán a Intercambio de agua, Inmersión en agua o Insuflación de aire durante la fase de inserción de la colonoscopia según una lista aleatoria generada por computadora. Los procedimientos serán iniciados por 6 endoscopistas certificados por la junta, tres con experiencia en 8,000-10,000 y tres con experiencia en 2,000-5,000 colonoscopias con AI, 285 con WI y 890 con WE en general.

Se utilizarán videocolonoscopios para adultos de rigidez variable, gran angular y alta resolución (serie Olympus HD 180; Olympus Corp, Hamburgo, Alemania). La necesidad de cambiar a un colonoscopio de menor calibre se considerará una falla ITT.

Los pacientes recibirán una preparación intestinal de dosis fraccionada de bajo volumen con 2 litros de solución de polietilenglicol (PEG) o picosulfato de sodio. Los investigadores estarán cegados a la preparación de colon utilizada. Antes de iniciar el procedimiento, los endoscopistas administrarán un cuestionario que registrará datos demográficos, cirugía abdominal previa, comorbilidades y medicamentos actuales. Los pacientes, pero no los endoscopistas y las enfermeras asistentes, estarán cegados al método utilizado. En el momento del alta, se le pedirá al paciente que adivine qué método se ha utilizado. Si no más de la mitad de las respuestas son correctas, el cegamiento de los pacientes se considerará adecuado.

La colonoscopia se iniciará con los pacientes en decúbito lateral izquierdo, sin premedicación. La fase de retirada será idéntica en todos los brazos del estudio utilizando insuflación de aire para obtener la distensión adecuada de la luz colónica para la inspección de la mucosa, biopsia y/o polipectomía.

A los pacientes asignados al azar al grupo de colonoscopia asistida por agua, durante la fase de inserción después de llegar a la unión rectosigmoidea, se les irrigará el colon con agua a 37 °C mantenida con un baño de agua. Las infusiones se realizarán utilizando bombas de lavado (Olympus OFP2, Olympus, Hamburgo, Alemania o bomba de irrigación Velocity, US Endoscopy, OH, EE. UU.). No habrá restricción del volumen total de agua que se puede infundir para obtener una distensión adecuada del lumen y llegar al ciego. Con el paciente en posición lateral izquierda, el agua infundida en el colon en la unión sigmoidea rectal fluye hacia el colon descendente. El peso del agua en el lado izquierdo del colon endereza el segmento sigmoide aumentando la facilidad de inserción y reduciendo el riesgo de formación de asas. La bomba de aire se apagará para evitar la insuflación accidental.

La inmersión en agua implicará la infusión de agua durante la fase de inserción de la colonoscopia, principalmente para abrir la luz del colon y avanzar hasta el ciego sumergido en el entorno acuático así creado, sin intentar limpiar el contenido del colon. El uso de agua como complemento de la insuflación de aire para facilitar la inserción y extracción del agua infundida predominantemente durante la extracción son rasgos característicos de la WI. Este complemento tradicional facilita el paso a través del colon sigmoide con diverticulosis grave, acelera la llegada al ángulo esplénico, disminuye el espasmo colónico, minimiza el dolor e incluso mejora la intubación cecal en colonoscopias previamente incompletas.

No se eliminará el aire residual en el colon. El agua infundida y las heces residuales se volverán a succionar solo durante la extracción. Se permitirá la insuflación de aire si no se puede ver la luz y los endoscopistas juzgan que no es seguro hacer avanzar el colonoscopio. No durará más de 10 segundos y quedará registrado en la ficha del paciente. Si se registraran más de 3 episodios de insuflación de aire, el procedimiento se considerará como falla ITT.

El intercambio de agua implicará la exclusión completa de la insuflación de aire, la eliminación del aire residual del colon y las heces y el agua infundida predominantemente durante la inserción para ayudar a identificar la luz. WE minimiza la formación de bucles y disminuye la incomodidad. Al proporcionar una limpieza de rescate durante la inserción, WE permite que el colonoscopista dedique una mayor proporción de la extracción a la inspección. WE implicará la infusión de una cantidad suficiente de agua para abrir la luz del colon y permitir el paso del instrumento, haciendo así que la luz del colon sea una hendidura para avanzar con el colonoscopio. Si la luz no se abre, el colonoscopio se retraerá ligeramente y la infusión comenzará de nuevo. Parte del agua infundida será succionada constantemente intercambiando agua limpia por agua sucia o turbia. También se aplicará succión de agua infundida cuando la inserción del colonoscopio se realice sin problemas. Las bolsas de aire, cuando se encuentran, siempre se aspiran para colapsar la luz: la ausencia de espacio de aire obliga al colonoscopista a usar agua para eliminar las heces residuales y encontrar el camino a través del colon. La eliminación del aire también acorta el colon y elimina todos los giros bruscos en las flexiones y los segmentos redundantes, lo que reduce el riesgo de formación de bucles: la instilación de agua no alarga el colon tanto como lo hace la insuflación de aire. En un colon colapsado y sin aire, las turbulencias creadas en la punta del instrumento facilitan la eliminación por succión de las heces residuales adheridas a la mucosa. Esto proporciona una limpieza de rescate durante la fase de inserción. Después de la intubación cecal, se aspirará la mayor cantidad de agua residual posible antes de comenzar la fase de retiro. Durante la extracción se dejan escasas cantidades de agua para aspirar, y se succionarán el agua residual y las heces.

En el grupo de AI, la colonoscopia se realizará de la manera estándar, lo que permitirá el lavado según sea necesario. En todos los grupos se aplicó compresión abdominal y cambio de posición según necesidad.

La intubación cecal se definirá como el paso de la punta del colonoscopio a un punto proximal a la válvula ileocecal con visualización adecuada del orificio del ciego y el apéndice. Se utilizará un cronómetro para cronometrar los procedimientos. El tiempo de intubación cecal se definirá como el tiempo de paso del colonoscopio desde el recto hasta el ciego. La fase de retirada tendrá una duración mínima de 6 minutos. La resección de pólipos se realizará durante la retirada en todos los grupos. El tiempo para la polipectomía o la biopsia se sumará al tiempo total de la colonoscopia. Los informes de patología de todos los pólipos se revisarán y registrarán para evaluar la tasa de detección de adenomas (ADR, definida como la proporción de sujetos con al menos un adenoma de cualquier tamaño), la ubicación, el número total de adenomas resecados por sujeto (ARR) y el porcentaje de sujetos con adenomas avanzados. Se registrará la cantidad de agua infundida durante la inserción y extracción, el número de cambios de posición y cualquier resultado adverso. Se controlará la función cardiopulmonar. Se registrará una desaturación de oxígeno significativa (<85 % durante >15 segundos). La reacción vagal se definirá como una frecuencia cardíaca <60 latidos por minuto acompañada de sudoración excesiva, náuseas y/o vómitos.