Detección de la disfunción diastólica con cardiografía de impedancia en pacientes hipertensos (IMPEDDANS)

FONDO. La cardiografía de impedancia (CI) es una prueba diagnóstica complementaria utilizada en el estudio de la hipertensión arterial (HTA) y en la optimización de la terapia antihipertensiva. Es fácil de ejecutar, no depende del operador y es rentable. Analiza y registra cambios hemodinámicos a través de la medición de cambios de resistencia eléctrica en el tórax y los traduce gráficamente como formas de onda de impedancia y electrocardiograma. IC ha evolucionado en los últimos años, convirtiéndolo en una herramienta atractiva y económica, particularmente en entornos de detección y existe una amplia literatura publicada sobre su utilidad. El uso más generalizado de CI se ha visto limitado debido a las limitaciones de los estudios, en su mayoría transversales, con muestras pequeñas, que reclutaron pacientes hemodinámicamente estables y proporcionaron estimaciones inconsistentes de precisión y reproducibilidad en diferentes entornos.

La HTA es responsable de una elevada morbimortalidad. En Portugal, según el estudio PHYSA, tiene una prevalencia global de hipertensión, en 2014, del 42,2% (44,4% en hombres, 40,2% en mujeres). La progresión de la cardiopatía hipertensiva implica fibrosis miocárdica y cambios en la geometría del ventrículo izquierdo que preceden a los cambios funcionales. La disfunción diastólica es parte de este continuo y, a pesar del creciente reconocimiento de su importancia, generalmente se la subestima por la dificultad en su diagnóstico y la ausencia de terapias efectivas. Esto refuerza la importancia de encontrar pruebas alternativas que brinden información importante para una evaluación inicial de la función diastólica en pacientes hipertensos.

Este estudio pretende definir la importancia y utilidad de la CI en la evaluación de la disfunción diastólica del VI en pacientes con HTA.

MÉTODOS. Diseño del estudio. Se trata de un estudio de validación de un método diagnóstico utilizado en un nuevo contexto, comparándolo con el método diagnóstico actualmente utilizado para este efecto en la práctica clínica habitual. Tiene como finalidad determinar el valor predictivo positivo, valor predictivo negativo, sensibilidad y especificidad de la presencia de la onda D, el tiempo de relajación isovolumétrica, la relación de tiempo sistólico (STR) y contenido de líquido torácico (TFC) por IC, para el diagnóstico de la disfunción diastólica del VI (LVDD). Estudiar la relación entre la geometría del VI, el perfil hemodinámico, la disfunción diastólica y su grado (confirmado por ecocardiografía) en pacientes hipertensos con disfunción diastólica. Optamos por realizar un estudio de concordancia entre CI y ecocardiografía, la prueba no invasiva validada utilizada para el diagnóstico clínico de DDVI, así como para la caracterización de la cardiopatía hipertensiva.

Para calcular el tamaño de la muestra se consideró el punto final primario (concordancia del diagnóstico de disfunción diastólica entre CI y ecocardiografía). Así, considerando un valor predictivo positivo hipotético de 70 ± 5% de los parámetros obtenidos por IC, se estima que 77 individuos podrían verificar el valor predictivo positivo esperado con un 95% de confianza. Dado que la prevalencia de disfunción diastólica en pacientes con HTA se estima en aproximadamente el 50% en la mayoría de los estudios, el tamaño de la muestra se duplica para 154 pacientes hipertensos.

Evaluación. Los participantes serán evaluados sistemáticamente por CI y ecocardiografía, con un intervalo máximo de 8 días entre ellos, para obtener los parámetros a utilizar en los estudios de validación y concordancia. Para garantizar que ambas pruebas se realicen en condiciones similares, no se considerarán evaluaciones que coincidan con variaciones superiores al 10% en la PA o variaciones superiores al 5% en la FC. Estos pacientes deben, si es posible, repetir uno de los exámenes. Si mantienen variaciones mayores a las definidas, deben ser excluidos del estudio.

Datos de referencia. El protocolo de la clínica ambulatoria para pacientes seguidos por HTA requiere evaluación clínica, análisis de sangre, electrocardiograma y, eventualmente, monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAMB) de 24 horas. Se recogerán datos sobre las comorbilidades y la farmacoterapia. Se registrarán los datos antropométricos de adiposidad y signos vitales y se calculará el índice de masa corporal como el peso (kg) dividido por la altura (m) al cuadrado. La presión arterial se medirá en una habitación tranquila con un dispositivo semiautomático (Omron HEM-907XL, Omron Healthcare, Bannockburn, Illinois, EE. UU.) con un manguito adecuado de acuerdo con las recomendaciones establecidas. Si es necesario, se realizará MAPA de 24 horas utilizando un dispositivo MAPA - Spacelabs modelo 90207 (Issaquah, Washington, EE. UU.) también de acuerdo con las pautas actuales. El electrocardiograma se realizará según el protocolo institucional con un Page Writer TC 30, Philips, Eindhoven, Países Bajos. La evaluación de detección analítica incluye hemograma completo, hematocrito, análisis de orina, microalbúmina en orina, sodio sérico, potasio, creatinina (tasa de filtración glomerular [TFG] estimada o medida) y calcio, ácido úrico, hemoglobina glucosilada, perfil de lípidos después de un período de 9 a Ayuno de 12 horas (colesterol total, colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad, colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad y triglicéridos), hormona estimulante de la tiroides y péptido natriurético cerebral.

Cardiografía de impedancia. La cardiografía de impedancia se realizará en un único centro por un técnico de cardioneumología con monitor continuo de gasto cardíaco Niccomo (Medis, GmbH, Ilmenau, Alemania). Este equipo utiliza la técnica de cuatro electrodos, dos de aplicación de corriente y otros dos que detectan los cambios de voltaje. Como la amplitud de la corriente es constante, el voltaje detectado es proporcional a la impedancia del tejido. Los pacientes deben presentarse con ayuno de 6 horas pero deben tomar sus medicamentos antihipertensivos y el examen se realiza en 4 fases después de un período inicial de estabilización hemodinámica de 5 minutos: 1. posición supina I - 20 minutos de registro continuo; 2. Ortostatismo 70º -con ayuda de la mesa basculante durante 10 min en registro continuo; 3. inclinación hacia atrás a 0º; 4. posición supina II - 10 min de registro continuo. El examen se interrumpe si hay síncope o presíncope; mareos, náuseas y malestar asociado con hipotensión y/o bradicardia mal tolerada; dolor/malestar precordial; Cambios en el segmento ST del ECG; Presión arterial sistólica > 210 mmHg.

Ecocardiografía transtorácica. La ecocardiografía transtorácica se realizará en dispositivos Vivid E9 y S5 (GE Healthcare, Chicago, Illinois, EE. UU.) por cardiólogos experimentados. El examen se realizará en los laboratorios de ecocardiografía de dos centros de referencia. Para asegurar la uniformidad de la evaluación y la correcta evaluación, todos los exámenes serán revisados ​​por un segundo cardiólogo con experiencia en la técnica. Para definir y graduar la disfunción diastólica se registrará el índice de volumen de la aurícula izquierda, las velocidades E, A, e´ septal, e´ lateral, tiempo de desaceleración (DT), tiempo de relajación isovolumétrica (IRVT), velocidad inversa auricular (Ar) y Variación de la relación E/A con maniobra de Valsalva (las dos últimas solo se valorarán si el paciente coopera y si las imágenes obtenidas tienen la calidad necesaria para el análisis) tal y como recomiendan las guías de 2009. La geometría del ventrículo izquierdo se definirá de acuerdo con las recomendaciones internacionales.

Estadística Analítica. Los parámetros de validez diagnóstica se calcularán con intervalos de confianza del 95%, utilizando modelos de regresión logística. Se calcularán los valores predictivos positivo y negativo y se estimará la sensibilidad y especificidad; También se analizarán las curvas receptor-operador (ROC), con el cálculo del área bajo la curva. Se probarán modelos de diagnóstico con más de un parámetro, mediante análisis multivariable, regresión logística y lineal. Para el análisis de concordancia entre los parámetros obtenidos por ICG y ecocardiografía se utilizará el método de Bland-Altman con el software STATA® y R-project®.