Screening av diastolisk dysfunksjon med impedanskardiografi hos hypertensive pasienter (IMPEDDANS)

BAKGRUNN. Impedanskardiografi (IC) er en komplementær diagnostisk test som brukes i studiet av arteriell hypertensjon (AHT) og i optimalisering av antihypertensiv terapi. Den er enkel å utføre, ikke-operatøravhengig og kostnadseffektiv. Den analyserer og registrerer hemodynamiske endringer gjennom måling av elektriske motstandsendringer i thorax og oversetter dem grafisk som impedans- og elektrokardiogrambølgeformer. IC har utviklet seg de siste årene, noe som gjør det til et attraktivt og økonomisk verktøy, spesielt i screeningsinnstillinger, og det er omfattende publisert litteratur om nytten. Mer utbredt bruk av IC har vært begrenset på grunn av begrensninger i studiene, for det meste tverrsnitt, med små prøver, rekruttering av hemodynamisk stabile pasienter og gir inkonsekvente estimater av nøyaktighet og reproduserbarhet i forskjellige settinger.

AHT er ansvarlig for høy sykelighet og dødelighet. I Portugal, ifølge PHYSA-studien, har en total forekomst av hypertensjon, i 2014, på 42,2 % (44,4 % hos menn, 40,2 % hos kvinner). Progresjonen av hypertensiv hjertesykdom involverer myokardfibrose og endringer i venstre ventrikkels geometri som går foran funksjonelle endringer. Diastolisk dysfunksjon er en del av dette kontinuumet, og til tross for den økende erkjennelsen av dens betydning, er den generelt undervurdert på grunn av vanskeligheten med å diagnostisere og fraværet av effektive terapier. Dette forsterker viktigheten av å finne alternative tester som gir viktig informasjon for en første vurdering av diastolisk funksjon hos hypertensive pasienter.

Denne studien har til hensikt å definere viktigheten og nytten av IC i evalueringen av LV diastolisk dysfunksjon hos pasienter med AHT.

METODER. Studere design. Dette er en valideringsstudie av en diagnostisk metode brukt i en ny kontekst, som sammenligner den med den diagnostiske metoden som i dag brukes for denne effekten i vanlig klinisk praksis. Dens formål er å bestemme den positive prediktive verdien, den negative prediktive verdien, sensitiviteten og spesifisiteten til tilstedeværelsen av D-bølgen, den isovolumetriske avslapningstiden, det systoliske tidsforholdet (STR) og thoraxvæskeinnholdet (TFC) av IC, for diagnosen av LV diastolisk dysfunksjon (LVDD). For å studere forholdet mellom LV-geometri, hemodynamisk profil, diastolisk dysfunksjon og dens grad (bekreftet ved ekkokardiografi) hos hypertensive pasienter med diastolisk dysfunksjon. Vi valgte å utføre en samsvarsstudie mellom IC og ekkokardiografi, den validerte, ikke-invasive testen som brukes for den kliniske diagnosen LVDD samt for karakterisering av hypertensiv kardiopati.

For å beregne prøvestørrelsen vurderte vi det primære endepunktet (konkordans av diagnosen diastolisk dysfunksjon mellom IC og ekkokardiografi). Tatt i betraktning en antatt positiv prediktiv verdi på 70 ± 5 % av parametrene oppnådd av IC, er 77 individer estimert til å kunne verifisere den forventede positive prediktive verdien med 95 % sikkerhet. Siden prevalensen av diastolisk dysfunksjon hos pasienter med AHT er anslått til å være omtrent 50 % i de fleste studier, er prøvestørrelsen doblet for 154 hypertensive pasienter.

Evaluering. Deltakerne vil bli systematisk vurdert ved IC og ekkokardiografi, med et maksimalt intervall på 8 dager mellom dem, for å få parametrene som skal brukes i validerings- og konkordansstudiene. For å sikre at begge testene utføres under lignende forhold, vil ikke evalueringer som samsvarer med variasjoner større enn 10 % i BP eller variasjoner på over 5 % i HR bli vurdert. Disse pasientene bør om mulig gjenta en av undersøkelsene. Hvis de opprettholder variasjoner som er større enn de som er definert, bør de ekskluderes fra studien.

Grunnlinjedata. Ambulatorisk klinikkprotokoll for pasienter som følges for AHT krever klinisk evaluering, blodprøve, elektrokardiogram og til slutt 24 timers ambulant blodtrykksovervåking (AMBP). Data om komorbiditeter og farmakoterapi vil bli samlet inn. Antropometriske data vedrørende fett og vitale tegn vil bli registrert og kroppsmasseindeksen beregnes som vekt (kg) delt på høyde (m) i annen. Blodtrykket vil bli målt i et stille rom med halvautomatisk enhet (Omron HEM-907XL, Omron Healthcare, Bannockburn, Illinois, USA) med en passende mansjett i henhold til de etablerte anbefalingene. Om nødvendig vil 24 timer ABPM utføres ved bruk av en ABPM-enhet - Spacelabs modell 90207 (Issaquah, Washington, USA) også i henhold til gjeldende retningslinjer. Elektrokardiogram vil bli utført i henhold til institusjonsprotokoll med en Page Writer TC 30, Philips, Eindhoven, Nederland. Den analytiske screeningsevalueringen inkluderer fullstendig blodtelling, hematokrit, urinanalyse, mikroalbumin i urin, serumnatrium, kalium, kreatinin (estimert eller målt glomerulær filtrasjonshastighet [GFR]), og kalsium, urinsyre, glykert hemoglobin, lipidprofil etter en 9- til 12-timers faste (totalkolesterol, lipoproteinkolesterol med høy tetthet, lipoproteinkolesterol med lav tetthet og triglyserider), skjoldbruskkjertelstimulerende hormon og natriuretisk peptid i hjernen.

Impedans kardiografi. Impedanskardiografi vil bli utført i et enkelt senter av en kardiopneumologitekniker med Niccomo kontinuerlig hjerteeffektmonitor (Medis, GmbH, Ilmenau, Tyskland). Dette utstyret bruker teknikken til fire elektroder, to med strømpåføring og to andre som oppdager spenningsendringer. Ettersom strømamplituden er konstant, er den detekterte spenningen proporsjonal med vevsimpedansen. Pasienter må stille med faste på 6 timer, men må ta sine antihypertensiva og undersøkelsen utføres i 4 faser etter en innledende 5 minutters hemodynamisk stabiliseringsperiode: 1. ryggleie I - 20 minutter kontinuerlig registrering; 2. 70º ortostatisme -ved hjelp av vippebordet i 10 minutter i kontinuerlig opptak; 3. tilt tilbake ved 0º; 4. ryggleie II - 10 min kontinuerlig opptak. Eksamen avbrytes dersom det er synkope eller pre-synkope; svimmelhet, kvalme og ubehag assosiert med dårlig tolerert hypotensjon og/eller bradykardi; smerte / prekordialt ubehag; EKG ST-segmentendringer; Systolisk blodtrykk > 210 mmHg.

Transthorax ekkokardiografi. Transthorax ekkokardiografi vil bli utført i Vivid E9 og S5 enheter (GE Healthcare, Chicago, Illinois, USA) av erfarne kardiologer. Eksamen vil bli holdt i ekkokardiografilaboratoriene til to referansesentre. For å sikre ensartethet i evalueringen og korrekt evaluering vil alle eksamener bli gjennomgått av en annen kardiolog med erfaring innen teknikken. For å definere og gradere diastolisk dysfunksjon vil det bli registrert venstre atriums volumindeks, hastighetene E, A, septal e´, lateral e´, retardasjonstid (DT), isovolumetrisk relaksasjonstid (IRVT), atrial revershastighet (Ar) og E/A-ratiovariasjon med Valsalva-manøver (de to siste vil kun verdsettes dersom pasienten samarbeider og hvis bildene som er tatt har nødvendig kvalitet for analyse) som anbefalt av 2009-retningslinjene. Venstre ventrikkels geometri vil bli definert i henhold til internasjonale anbefalinger.

Analytisk statistikk. De diagnostiske validitetsparametrene vil bli beregnet med 95 % konfidensintervaller, ved bruk av logistiske regresjonsmodeller. De positive og negative prediktive verdiene vil bli beregnet og sensitiviteten og spesifisiteten vil bli estimert; mottaker-operatørkurver (ROC) vil også bli analysert, med beregning av arealet under kurven. Diagnostiske modeller med mer enn én parameter vil bli testet ved bruk av multivariabel analyse, logistisk og lineær regresjon. For analyse av samsvar mellom parameterne oppnådd ved ICG og ekkokardiografi, vil Bland-Altman-metoden bli brukt med STATA® og R-project® programvare.