Screening della disfunzione diastolica con cardiografia a impedenza nei pazienti ipertesi (IMPEDDANS)

SFONDO. La cardiografia ad impedenza (IC) è un test diagnostico complementare utilizzato nello studio dell'ipertensione arteriosa (AHT) e nell'ottimizzazione della terapia antipertensiva. È facile da eseguire, non dipende dall'operatore ed è conveniente. Analizza e registra i cambiamenti emodinamici attraverso la misurazione dei cambiamenti di resistenza elettrica nel torace e li traduce graficamente come impedenza e forme d'onda dell'elettrocardiogramma. L'IC si è evoluto negli ultimi anni, rendendolo uno strumento attraente ed economico, in particolare nelle impostazioni di screening e vi è un'ampia letteratura pubblicata sulla sua utilità. L'uso più diffuso di IC è stato limitato a causa dei limiti degli studi, per lo più trasversali, con piccoli campioni, reclutando pazienti emodinamicamente stabili e fornendo stime incoerenti di accuratezza e riproducibilità in diversi contesti.

AHT è responsabile di elevata morbilità e mortalità. In Portogallo, secondo lo studio PHYSA, ha una prevalenza complessiva di ipertensione, nel 2014, del 42,2% (44,4% negli uomini, 40,2% nelle donne). La progressione della cardiopatia ipertensiva coinvolge la fibrosi miocardica e i cambiamenti nella geometria del ventricolo sinistro che precedono i cambiamenti funzionali. La disfunzione diastolica fa parte di questo continuum e, nonostante il crescente riconoscimento della sua importanza, è generalmente sottovalutata a causa della difficoltà nella sua diagnosi e dell'assenza di terapie efficaci. Ciò rafforza l'importanza di trovare test alternativi che forniscano informazioni importanti per una valutazione iniziale della funzione diastolica nei pazienti ipertesi.

Questo studio intende definire l'importanza e l'utilità dell'IC nella valutazione della disfunzione diastolica ventricolare sinistra nei pazienti con AHT.

METODI. Progettazione dello studio. Questo è uno studio di validazione di un metodo diagnostico utilizzato in un nuovo contesto, confrontandolo con il metodo diagnostico attualmente utilizzato per questo effetto nella pratica clinica abituale. Il suo scopo è determinare il valore predittivo positivo, il valore predittivo negativo, la sensibilità e la specificità della presenza dell'onda D, il tempo di rilassamento isovolumetrico, il rapporto del tempo sistolico (STR) e il contenuto di liquido toracico (TFC) mediante IC, per la diagnosi della disfunzione diastolica del ventricolo sinistro (LVDD). Studiare la relazione tra geometria del ventricolo sinistro, profilo emodinamico, disfunzione diastolica e il suo grado (confermato dall'ecocardiografia) in pazienti ipertesi con disfunzione diastolica. Abbiamo scelto di eseguire uno studio di concordanza tra IC ed ecocardiografia, il test non invasivo validato utilizzato per la diagnosi clinica di LVDD e per la caratterizzazione della cardiopatia ipertensiva.

Per calcolare la dimensione del campione abbiamo considerato l'endpoint primario (concordanza della diagnosi di disfunzione diastolica tra IC ed ecocardiografia). Pertanto, considerando un valore predittivo positivo ipotizzato del 70 ± 5% dei parametri ottenuti da IC, si stima che 77 individui siano in grado di verificare il valore predittivo positivo atteso con una confidenza del 95%. Poiché la prevalenza della disfunzione diastolica nei pazienti con AHT è stimata in circa il 50% nella maggior parte degli studi, la dimensione del campione è raddoppiata per 154 pazienti ipertesi.

Valutazione. I partecipanti saranno valutati sistematicamente mediante IC ed ecocardiografia, con un intervallo massimo di 8 giorni tra di loro, per ottenere i parametri da utilizzare negli studi di convalida e concordanza. Per garantire che entrambi i test vengano eseguiti in condizioni simili, non verranno prese in considerazione le valutazioni che corrispondono a variazioni superiori al 10% della PA o a variazioni superiori al 5% della FC. Questi pazienti dovrebbero, se possibile, ripetere uno degli esami. Se mantengono variazioni superiori a quelle definite, devono essere escluse dallo studio.

Dati di base. Il protocollo della clinica ambulatoriale per i pazienti seguiti per AHT richiede valutazione clinica, analisi del sangue, elettrocardiogramma e, infine, monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa (AMPP) per 24 ore. Verranno raccolti dati relativi alle comorbidità e alla farmacoterapia. Verranno registrati i dati antropometrici relativi ad adiposità e segni vitali e calcolato l'indice di massa corporea come peso (kg) diviso altezza (m) al quadrato. La pressione sanguigna sarà misurata in una stanza tranquilla con un dispositivo semiautomatico (Omron HEM-907XL, Omron Healthcare, Bannockburn, Illinois, USA) con un bracciale appropriato secondo le raccomandazioni stabilite. Se necessario, l'ABPM delle 24 ore verrà eseguito utilizzando un dispositivo ABPM - Spacelabs modello 90207 (Issaquah, Washington, USA) anche secondo le linee guida attuali. L'elettrocardiogramma verrà eseguito secondo il protocollo istituzionale con un Page Writer TC 30, Philips, Eindhoven, Paesi Bassi. La valutazione analitica dello screening include emocromo completo, ematocrito, analisi delle urine, microalbumina urinaria, sodio sierico, potassio, creatinina (velocità di filtrazione glomerulare stimata o misurata [GFR]) e calcio, acido urico, emoglobina glicata, profilo lipidico dopo un Digiuno di 12 ore (colesterolo totale, colesterolo lipoproteico ad alta densità, colesterolo lipoproteico a bassa densità e trigliceridi), ormone stimolante la tiroide e peptide natriuretico cerebrale.

Cardiografia ad impedenza. La cardiografia impedenziometrica verrà eseguita in un unico centro da un tecnico cardiopneumologico con monitor continuo della gittata cardiaca Niccomo (Medis, GmbH, Ilmenau, Germania). Questa apparecchiatura utilizza la tecnica di quattro elettrodi, due di applicazione di corrente e altri due che rilevano le variazioni di tensione. Poiché l'ampiezza della corrente è costante, la tensione rilevata è proporzionale all'impedenza del tessuto. I pazienti devono presentarsi a digiuno da 6 ore ma devono assumere i farmaci antiipertensivi e l'esame si svolge in 4 fasi dopo un periodo iniziale di stabilizzazione emodinamica di 5 minuti: 1. posizione supina I - registrazione continua di 20 minuti; 2. Ortostatismo a 70º - con l'ausilio del tavolo basculante per 10 min in registrazione continua; 3. inclinazione all'indietro a 0º; 4. posizione supina II - registrazione continua di 10 min. L'esame viene interrotto se è presente sincope o presincope; vertigini, nausea e malessere associati a ipotensione mal tollerata e/o bradicardia; dolore/fastidio precordiale; Modifiche del segmento ST dell'ECG; Pressione arteriosa sistolica > 210 mmHg.

Ecocardiografia transtoracica. L'ecocardiografia transtoracica sarà eseguita in dispositivi Vivid E9 e S5 (GE Healthcare, Chicago, Illinois, USA) da cardiologi esperti. L'esame si svolgerà nei laboratori di ecocardiografia di due centri di riferimento. Per garantire l'uniformità della valutazione e la corretta valutazione, tutti gli esami saranno esaminati da un secondo cardiologo con esperienza nella tecnica. Per definire e valutare la disfunzione diastolica verranno registrati l'indice del volume dell'atrio sinistro, le velocità E, A, settale e´, laterale e´, tempo di decelerazione (DT), tempo di rilassamento isovolumetrico (IRVT), velocità atriale inversa (Ar) e Variazione del rapporto E/A con la manovra di Valsalva (le ultime due saranno valutate solo se il paziente collabora e se le immagini ottenute hanno la qualità necessaria per l'analisi) come raccomandato dalle linee guida del 2009. La geometria del ventricolo sinistro sarà definita in accordo con le raccomandazioni internazionali.

Statistica analitica. I parametri di validità diagnostica saranno calcolati con intervalli di confidenza al 95%, utilizzando modelli di regressione logistica. Verranno calcolati i valori predittivi positivi e negativi e stimate la sensibilità e la specificità; verranno inoltre analizzate le curve ricevitore-operatore (ROC), con il calcolo dell'area sotto la curva. Verranno testati modelli diagnostici con più di un parametro, mediante analisi multivariata, regressione logistica e lineare. Per l'analisi dell'accordo tra i parametri ottenuti dall'ICG e dall'ecocardiografia, verrà utilizzato il metodo Bland-Altman con il software STATA® e R-project®.