Screening diastolischer Dysfunktion mit Impedanzkardiographie bei Bluthochdruckpatienten (IMPEDDANS)

HINTERGRUND. Die Impedanzkardiographie (IC) ist ein komplementärer diagnostischer Test, der zur Untersuchung der arteriellen Hypertonie (AHT) und zur Optimierung der antihypertensiven Therapie verwendet wird. Es ist einfach durchzuführen, bedienerunabhängig und kostengünstig. Es analysiert und registriert hämodynamische Veränderungen durch die Messung von elektrischen Widerstandsänderungen im Thorax und übersetzt sie grafisch in Impedanz- und Elektrokardiogramm-Wellenformen. IC hat sich in den letzten Jahren weiterentwickelt und ist zu einem attraktiven und wirtschaftlichen Werkzeug geworden, insbesondere in Screening-Umgebungen, und es gibt umfangreiche veröffentlichte Literatur zu seiner Nützlichkeit. Eine weiter verbreitete Anwendung von IC war aufgrund von Einschränkungen der Studien, meist Querschnittsstudien, mit kleinen Stichproben, der Rekrutierung hämodynamisch stabiler Patienten und der Bereitstellung inkonsistenter Schätzungen der Genauigkeit und Reproduzierbarkeit in verschiedenen Umgebungen, begrenzt.

AHT ist für eine hohe Morbidität und Mortalität verantwortlich. In Portugal liegt laut PHYSA-Studie die Gesamtprävalenz von Bluthochdruck im Jahr 2014 bei 42,2 % (44,4 % bei Männern, 40,2 % bei Frauen). Das Fortschreiten einer hypertensiven Herzerkrankung umfasst myokardiale Fibrose und Veränderungen in der linksventrikulären Geometrie, die funktionellen Veränderungen vorausgehen. Die diastolische Dysfunktion ist Teil dieses Kontinuums, und trotz der zunehmenden Anerkennung ihrer Bedeutung wird sie im Allgemeinen aufgrund der Schwierigkeit ihrer Diagnose und des Fehlens wirksamer Therapien unterschätzt. Dies unterstreicht die Bedeutung der Suche nach alternativen Tests, die wichtige Informationen für eine erste Beurteilung der diastolischen Funktion bei Bluthochdruckpatienten liefern.

Ziel dieser Studie ist es, die Bedeutung und Nützlichkeit der IC bei der Bewertung der diastolischen LV-Dysfunktion bei Patienten mit AHT zu definieren.

METHODEN. Studiendesign. Dies ist eine Validierungsstudie einer Diagnosemethode, die in einem neuen Zusammenhang verwendet wird, und vergleicht sie mit der Diagnosemethode, die derzeit für diesen Effekt in der üblichen klinischen Praxis verwendet wird. Sein Zweck ist es, den positiven Vorhersagewert, den negativen Vorhersagewert, die Sensitivität und Spezifität des Vorhandenseins der D-Welle, die isovolumetrische Relaxationszeit, das systolische Zeitverhältnis (STR) und den Thoraxflüssigkeitsgehalt (TFC) durch IC für die Diagnose zu bestimmen der diastolischen LV-Dysfunktion (LVDD). Es sollte die Beziehung zwischen LV-Geometrie, hämodynamischem Profil, diastolischer Dysfunktion und deren Ausmaß (bestätigt durch Echokardiographie) bei Bluthochdruckpatienten mit diastolischer Dysfunktion untersucht werden. Wir entschieden uns für die Durchführung einer Konkordanzstudie zwischen IC und Echokardiographie, dem validierten, nicht-invasiven Test, der für die klinische Diagnose von LVDD sowie für die Charakterisierung von hypertensiver Kardiopathie verwendet wird.

Zur Berechnung der Stichprobengröße haben wir den primären Endpunkt (Konkordanz der Diagnose einer diastolischen Dysfunktion zwischen IC und Echokardiographie) berücksichtigt. Unter Berücksichtigung eines hypothetischen positiven Vorhersagewerts von 70 ± 5 % der durch IC erhaltenen Parameter sind somit schätzungsweise 77 Personen in der Lage, den erwarteten positiven Vorhersagewert mit 95 % Konfidenz zu verifizieren. Da die Prävalenz der diastolischen Dysfunktion bei Patienten mit AHT in den meisten Studien auf etwa 50 % geschätzt wird, wird die Stichprobengröße für 154 Bluthochdruckpatienten verdoppelt.

Auswertung. Die Teilnehmer werden systematisch durch IC und Echokardiographie mit einem maximalen Abstand von 8 Tagen zwischen ihnen bewertet, um die Parameter zu erhalten, die in den Validierungs- und Konkordanzstudien verwendet werden sollen. Um sicherzustellen, dass beide Tests unter ähnlichen Bedingungen durchgeführt werden, werden Auswertungen, die Abweichungen von mehr als 10 % des Blutdrucks oder Abweichungen von mehr als 5 % der HF entsprechen, nicht berücksichtigt. Diese Patienten sollten nach Möglichkeit eine der Untersuchungen wiederholen. Wenn sie Abweichungen beibehalten, die größer als die definierten sind, sollten sie von der Studie ausgeschlossen werden.

Basisdaten. Das ambulante Klinikprotokoll für Patienten, die wegen AHT behandelt werden, erfordert eine klinische Bewertung, einen Bluttest, ein Elektrokardiogramm und schließlich eine ambulante Blutdrucküberwachung (AMBP) über 24 Stunden. Daten zu Komorbiditäten und Pharmakotherapie werden erhoben. Anthropometrische Daten bezüglich Adipositas und Vitalfunktionen werden registriert und der Body-Mass-Index berechnet als Gewicht (kg) dividiert durch Körpergröße (m) im Quadrat. Der Blutdruck wird in einem ruhigen Raum mit einem halbautomatischen Gerät (Omron HEM-907XL, Omron Healthcare, Bannockburn, Illinois, USA) mit einer geeigneten Manschette gemäß den etablierten Empfehlungen gemessen. Bei Bedarf wird ein 24-Stunden-ABDM mit einem ABPM-Gerät – Spacelabs Modell 90207 (Issaquah, Washington, USA) ebenfalls gemäß den aktuellen Richtlinien durchgeführt. Das Elektrokardiogramm wird gemäß dem institutionellen Protokoll mit einem Page Writer TC 30, Philips, Eindhoven, Niederlande, durchgeführt. Die analytische Screening-Auswertung umfasst ein vollständiges Blutbild, Hämatokrit, Urinanalyse, Urin-Mikroalbumin, Serumnatrium, Kalium, Kreatinin (geschätzte oder gemessene glomeruläre Filtrationsrate [GFR]) und Kalzium, Harnsäure, glykiertes Hämoglobin, Lipidprofil nach einem 9-to 12 Stunden Fasten (Gesamtcholesterin, High-Density-Lipoprotein-Cholesterin, Low-Density-Lipoprotein-Cholesterin und Triglyceride), Schilddrüsen-stimulierendes Hormon und Brain Natriuretic Peptide.

Impedanzkardiographie. Die Impedanzkardiographie wird in einem einzigen Zentrum von einem Techniker für Kardiopneumologie mit kontinuierlichem Herzleistungsmessgerät Niccomo (Medis, GmbH, Ilmenau, Deutschland) durchgeführt. Dieses Gerät verwendet die Technik von vier Elektroden, zwei zur Stromanwendung und zwei andere, die Spannungsänderungen erkennen. Da die Stromamplitude konstant ist, ist die erfasste Spannung proportional zur Gewebeimpedanz. Die Patienten müssen 6 Stunden nüchtern erscheinen, müssen aber ihre blutdrucksenkenden Medikamente einnehmen, und die Untersuchung wird in 4 Phasen nach einer anfänglichen 5-minütigen hämodynamischen Stabilisierungsphase durchgeführt: 1. Rückenlage I - 20 Minuten kontinuierliche Aufzeichnung; 2. 70º Orthostatismus - mit Hilfe des Kipptisches für 10 min in kontinuierlicher Aufzeichnung; 3. Zurückkippen bei 0º; 4. Rückenlage II - 10 min kontinuierliche Aufzeichnung. Bei Vorliegen einer Synkope oder Präsynkope wird die Untersuchung unterbrochen; Schwindel, Übelkeit und Unwohlsein in Verbindung mit schlecht verträglicher Hypotonie und/oder Bradykardie; Schmerz / präkordiales Unbehagen; EKG ST-Streckenveränderungen; Systolischer Blutdruck > 210 mmHg.

Transthorakale Echokardiographie. Die transthorakale Echokardiographie wird in Vivid E9- und S5-Geräten (GE Healthcare, Chicago, Illinois, USA) von erfahrenen Kardiologen durchgeführt. Die Untersuchung wird in den Echokardiographielabors zweier Referenzzentren durchgeführt. Um eine einheitliche Auswertung und korrekte Auswertung zu gewährleisten, werden alle Untersuchungen von einem zweiten Kardiologen mit Erfahrung in der Technik begutachtet. Zur Definition und Einstufung der diastolischen Dysfunktion werden der Volumenindex des linken Vorhofs, die Geschwindigkeiten E, A, septales e´, laterales e´, Verzögerungszeit (DT), isovolumetrische Relaxationszeit (IRVT), atriale Umkehrgeschwindigkeit (Ar) und aufgezeichnet Variation des E/A-Verhältnisses mit Valsalva-Manöver (die letzten beiden werden nur bewertet, wenn der Patient kooperiert und wenn die erhaltenen Bilder die notwendige Qualität für die Analyse haben) wie in den Richtlinien von 2009 empfohlen. Die Geometrie des linken Ventrikels wird entsprechend den internationalen Empfehlungen definiert.

Analytische Statistik. Die diagnostischen Validitätsparameter werden mit 95-%-Konfidenzintervallen unter Verwendung logistischer Regressionsmodelle berechnet. Die positiven und negativen Vorhersagewerte werden berechnet und die Sensitivität und Spezifität abgeschätzt; Empfänger-Operator-Kurven (ROC) werden ebenfalls analysiert, wobei die Fläche unter der Kurve berechnet wird. Diagnostische Modelle mit mehr als einem Parameter werden unter Verwendung von multivariabler Analyse, logistischer und linearer Regression getestet. Für die Analyse der Übereinstimmung zwischen den durch ICG und Echokardiographie erhaltenen Parametern wird die Bland-Altman-Methode mit STATA®- und R-project®-Software verwendet.