Badanie przesiewowe dysfunkcji rozkurczowej za pomocą kardiografii impedancyjnej u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym (IMPEDDANS)

TŁO. Kardiografia impedancyjna (IC) jest uzupełniającym badaniem diagnostycznym stosowanym w badaniu nadciśnienia tętniczego (NNT) oraz w optymalizacji terapii hipotensyjnej. Jest łatwy w wykonaniu, niezależny od operatora i opłacalny. Analizuje i rejestruje zmiany hemodynamiczne poprzez pomiar zmian oporu elektrycznego w klatce piersiowej i przekłada je graficznie na przebiegi impedancji i elektrokardiogramu. IC ewoluowała w ostatnich latach, czyniąc ją atrakcyjnym i ekonomicznym narzędziem, szczególnie w warunkach badań przesiewowych, a o jej przydatności opublikowano obszerną literaturę. Bardziej rozpowszechnione stosowanie IC zostało ograniczone ze względu na ograniczenia badań, głównie przekrojowych, z małymi próbkami, rekrutacją stabilnych hemodynamicznie pacjentów i dostarczaniem niespójnych szacunków dokładności i odtwarzalności w różnych ustawieniach.

AHT odpowiada za wysoką chorobowość i śmiertelność. W Portugalii, według badania PHYSA, ogólna częstość występowania nadciśnienia tętniczego w 2014 roku wyniosła 42,2% (44,4% u mężczyzn, 40,2% u kobiet). Progresja nadciśnieniowej choroby serca obejmuje włóknienie mięśnia sercowego i zmiany w geometrii lewej komory, które poprzedzają zmiany czynnościowe. Dysfunkcja rozkurczowa jest częścią tego kontinuum i pomimo rosnącego uznania jej znaczenia jest na ogół niedoceniana ze względu na trudności w jej rozpoznaniu i brak skutecznych terapii. Wzmacnia to znaczenie znalezienia alternatywnych testów, które dostarczają ważnych informacji do wstępnej oceny funkcji rozkurczowej u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.

Niniejsze badanie ma na celu określenie znaczenia i przydatności IC w ocenie dysfunkcji rozkurczowej LV u pacjentów z AHT.

METODY. Projekt badania. Jest to badanie walidacyjne metody diagnostycznej stosowanej w nowym kontekście, porównujące ją z metodą diagnostyczną stosowaną obecnie dla tego efektu w zwykłej praktyce klinicznej. Jego celem jest określenie dodatniej wartości predykcyjnej, ujemnej wartości predykcyjnej, czułości i swoistości obecności załamka D, izowolumetrycznego czasu relaksacji, skurczowego stosunku czasu (STR) oraz zawartości płynu w klatce piersiowej (TFC) metodą IC, w celu rozpoznania dysfunkcji rozkurczowej LV (LVDD). Zbadanie zależności między geometrią LV, profilem hemodynamicznym, dysfunkcją rozkurczową i jej stopniem (potwierdzonym badaniem echokardiograficznym) u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i dysfunkcją rozkurczową. Zdecydowaliśmy się przeprowadzić badanie zgodności między IC i echokardiografią, zwalidowanym, nieinwazyjnym testem stosowanym w diagnostyce klinicznej LVDD, jak również w charakterystyce kardiopatii nadciśnieniowej.

W celu obliczenia liczebności próby uwzględniono pierwszorzędowy punkt końcowy (zgodność rozpoznania dysfunkcji rozkurczowej między IC i echokardiografią). Tak więc, biorąc pod uwagę hipotetyczną dodatnią wartość predykcyjną 70 ± 5% parametrów uzyskanych przez IC, szacuje się, że 77 osób jest w stanie zweryfikować oczekiwaną dodatnią wartość predykcyjną z 95% pewnością. Ponieważ w większości badań częstość występowania dysfunkcji rozkurczowej u pacjentów z AHT szacuje się na około 50%, wielkość próby została podwojona dla 154 pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.

Ocena. Uczestnicy będą systematycznie oceniani za pomocą IC i echokardiografii, z maksymalnym odstępem między nimi wynoszącym 8 dni, w celu uzyskania parametrów do wykorzystania w badaniach walidacyjnych i zgodności. Aby upewnić się, że oba testy są przeprowadzane w podobnych warunkach, nie będą brane pod uwagę oceny pasujące do zmian większych niż 10% w BP lub odchyleń przekraczających 5% w HR. Pacjenci ci powinni w miarę możliwości powtórzyć jedno z badań. Jeśli utrzymują się odchylenia większe niż zdefiniowane, należy je wykluczyć z badania.

Dane bazowe. Protokół kliniki ambulatoryjnej dla pacjentów poddanych AHT wymaga oceny klinicznej, badania krwi, elektrokardiogramu i ewentualnie 24-godzinnego ambulatoryjnego monitorowania ciśnienia krwi (AMBP). Zbierane będą dane dotyczące chorób współistniejących i farmakoterapii. Rejestrowane będą dane antropometryczne dotyczące otyłości i parametrów życiowych, a wskaźnik masy ciała obliczany jako waga (kg) podzielona przez wzrost (m) do kwadratu. Ciśnienie krwi będzie mierzone w cichym pomieszczeniu za pomocą półautomatycznego urządzenia (Omron HEM-907XL, Omron Healthcare, Bannockburn, Illinois, USA) z odpowiednim mankietem zgodnie z ustalonymi zaleceniami. W razie potrzeby 24-godzinny ABPM zostanie wykonany za pomocą urządzenia ABPM - Spacelabs model 90207 (Issaquah, Washington, USA) również zgodnie z aktualnymi wytycznymi. Elektrokardiogram zostanie wykonany zgodnie z protokołem instytucji za pomocą Page Writer TC 30, Philips, Eindhoven, Holandia. Analityczna ocena przesiewowa obejmuje pełną morfologię krwi, hematokryt, badanie moczu, mikroalbuminy w moczu, sód, potas, kreatyninę w surowicy (oszacowany lub zmierzony wskaźnik przesączania kłębuszkowego [GFR]) oraz wapń, kwas moczowy, hemoglobinę glikowaną, profil lipidowy po 9- do 12-godzinny post (cholesterol całkowity, cholesterol lipoprotein o dużej gęstości, cholesterol lipoprotein o małej gęstości i trójglicerydy), hormon stymulujący tarczycę i mózgowy peptyd natriuretyczny.

Kardiografia impedancyjna. Kardiografia impedancyjna zostanie przeprowadzona w jednym ośrodku przez technika kardiopneumologa z ciągłym monitorem rzutu serca Niccomo (Medis, GmbH, Ilmenau, Niemcy). Sprzęt ten wykorzystuje technikę czterech elektrod, dwóch prądowych i dwóch wykrywających zmiany napięcia. Ponieważ amplituda prądu jest stała, wykryte napięcie jest proporcjonalne do impedancji tkanki. Pacjenci muszą zgłaszać się na czczo przez 6 godzin, ale muszą przyjmować leki hipotensyjne, a badanie przeprowadza się w 4 fazach po początkowym 5-minutowym okresie stabilizacji hemodynamicznej: 1. pozycja leżąca I - rejestracja ciągła przez 20 minut; 2. ortostatyzm 70º - przy pomocy stołu uchylnego przez 10 min w rejestracji ciągłej; 3. odchylanie do tyłu pod kątem 0º; 4. pozycja leżąca II - rejestracja ciągła 10 min. Badanie zostaje przerwane, jeśli występuje omdlenie lub stan przedomdleniowy; zawroty głowy, nudności i złe samopoczucie związane ze źle tolerowanym niedociśnieniem i/lub bradykardią; ból / dyskomfort przedsercowy; zmiany odcinka ST w EKG; Skurczowe ciśnienie krwi > 210 mmHg.

Echokardiografia przezklatkowa. Echokardiografia przezklatkowa zostanie wykonana w aparatach Vivid E9 i S5 (GE Healthcare, Chicago, Illinois, USA) przez doświadczonych kardiologów. Egzamin odbędzie się w pracowniach echokardiograficznych dwóch ośrodków referencyjnych. Aby zapewnić jednolitość oceny i prawidłową ocenę, wszystkie badania będą oceniane przez drugiego kardiologa z doświadczeniem w danej technice. W celu określenia i oceny dysfunkcji rozkurczowej rejestrowany będzie wskaźnik objętości lewego przedsionka, prędkości E, A, przegrody e´, boczne e´, czas deceleracji (DT), czas relaksacji izowolumetrycznej (IRVT), prędkość wsteczna przedsionków (Ar) oraz Zmiana współczynnika E/A przy próbie Valsalvy (dwa ostatnie zostaną ocenione tylko wtedy, gdy pacjent będzie współpracował i jeśli otrzymane obrazy mają jakość niezbędną do analizy) zgodnie z zaleceniami wytycznych z 2009 r. Geometria lewej komory zostanie zdefiniowana zgodnie z międzynarodowymi zaleceniami.

Statystyki analityczne. Parametry trafności diagnostycznej zostaną obliczone z 95% przedziałami ufności, z wykorzystaniem modeli regresji logistycznej. Obliczone zostaną dodatnie i ujemne wartości predykcyjne oraz oszacowana zostanie czułość i specyficzność; przeanalizowane zostaną również krzywe odbiornik-operator (ROC) wraz z obliczeniem pola powierzchni pod krzywą. Modele diagnostyczne z więcej niż jednym parametrem zostaną przetestowane przy użyciu analizy wielu zmiennych, regresji logistycznej i liniowej. Do analizy zgodności parametrów uzyskanych metodą ICG i echokardiografii wykorzystana zostanie metoda Blanda-Altmana z oprogramowaniem STATA® i R-project®.