Screening diastolické dysfunkce impedanční kardiografií u hypertoniků (IMPEDDANS)

POZADÍ. Impedanční kardiografie (IC) je doplňkový diagnostický test používaný při studiu arteriální hypertenze (AHT) a při optimalizaci antihypertenzní terapie. Je snadno proveditelný, nezávislý na operátorovi a nákladově efektivní. Analyzuje a registruje hemodynamické změny prostřednictvím měření změn elektrického odporu v hrudníku a převádí je graficky jako impedance a průběhy elektrokardiogramu. IC se v posledních letech vyvinula, což z ní činí atraktivní a ekonomický nástroj, zejména v prostředí screeningu, a existuje rozsáhlá publikovaná literatura o jeho užitečnosti. Širší použití IC bylo omezeno kvůli omezením studií, většinou průřezových, s malými vzorky, náborem hemodynamicky stabilních pacientů a poskytujícími nekonzistentní odhady přesnosti a reprodukovatelnosti v různých podmínkách.

AHT je zodpovědná za vysokou morbiditu a mortalitu. V Portugalsku má podle studie PHYSA celkovou prevalenci hypertenze v roce 2014 42,2 % (44,4 % u mužů, 40,2 % u žen). Progrese hypertenzní choroby srdeční zahrnuje fibrózu myokardu a změny geometrie levé komory, které předcházejí funkčním změnám. Diastolická dysfunkce je součástí tohoto kontinua a navzdory rostoucímu uznání jejího významu je obecně podceňována kvůli obtížnosti její diagnózy a absenci účinných terapií. To posiluje důležitost nalezení alternativních testů, které poskytují důležité informace pro počáteční posouzení diastolické funkce u hypertoniků.

Tato studie má za cíl definovat význam a užitečnost IC při hodnocení diastolické dysfunkce LK u pacientů s AHT.

METODY. Studovat design. Jedná se o validační studii diagnostické metody používané v novém kontextu, srovnávající ji s diagnostickou metodou, která se pro tento efekt v současnosti používá v běžné klinické praxi. Jeho účelem je stanovit pozitivní prediktivní hodnotu, negativní prediktivní hodnotu, senzitivitu a specificitu přítomnosti vlny D, izovolumetrický relaxační čas, systolický časový poměr (STR) a obsah thorakální tekutiny (TFC) pomocí IC pro diagnostiku diastolické dysfunkce levé komory (LVDD). Studovat vztah mezi geometrií LK, hemodynamickým profilem, diastolickou dysfunkcí a jejím stupněm (potvrzeným echokardiografií) u hypertoniků s diastolickou dysfunkcí. Rozhodli jsme se provést studii shody mezi IC a echokardiografií, validovaným, neinvazivním testem používaným pro klinickou diagnostiku LVDD a také pro charakterizaci hypertenzní kardiopatie.

Pro výpočet velikosti vzorku jsme uvažovali primární cíl (shoda diagnózy diastolické dysfunkce mezi IC a echokardiografií). Pokud tedy vezmeme v úvahu předpokládanou pozitivní prediktivní hodnotu 70 ± 5 % parametrů získaných pomocí IC, odhaduje se, že 77 jedinců bude schopno ověřit očekávanou pozitivní prediktivní hodnotu s 95% spolehlivostí. Vzhledem k tomu, že se prevalence diastolické dysfunkce u pacientů s AHT ve většině studií odhaduje na přibližně 50 %, je velikost vzorku u 154 pacientů s hypertenzí zdvojnásobena.

Hodnocení. Účastníci budou systematicky hodnoceni pomocí IC a echokardiografie s maximálním intervalem 8 dnů mezi nimi, aby se získali parametry, které mají být použity ve validačních a konkordančních studiích. Aby se zajistilo, že oba testy budou provedeny za podobných podmínek, nebude se brát v úvahu hodnocení odpovídající odchylkám větší než 10 % v TK nebo odchylkám přesahujícím 5 % v HR. Tito pacienti by měli pokud možno opakovat jedno z vyšetření. Pokud si udrží odchylky větší, než jsou definované, měly by být ze studie vyloučeny.

Základní data. Ambulantní klinický protokol pro pacienty sledované pro AHT vyžaduje klinické vyšetření, krevní test, elektrokardiogram a případně 24hodinové ambulantní monitorování krevního tlaku (AMBP). Budou shromažďována data týkající se komorbidit a farmakoterapie. Antropometrické údaje týkající se adipozity a vitálních funkcí budou registrovány a index tělesné hmotnosti se vypočítá jako hmotnost (kg) dělená výškou (m) na druhou. Krevní tlak bude měřen v tiché místnosti poloautomatickým přístrojem (Omron HEM-907XL, Omron Healthcare, Bannockburn, Illinois, USA) s vhodnou manžetou podle zavedených doporučení. V případě potřeby bude ABPM prováděno 24 hodin pomocí zařízení ABPM - Spacelabs model 90207 (Issaquah, Washington, USA) také podle aktuálních směrnic. Elektrokardiogram bude proveden podle institucionálního protokolu pomocí Page Writer TC 30, Philips, Eindhoven, Nizozemsko. Analytické screeningové hodnocení zahrnuje kompletní krevní obraz, hematokrit, analýzu moči, mikroalbumin v moči, sérový sodík, draslík, kreatinin (odhadovaná nebo naměřená rychlost glomerulární filtrace [GFR]) a vápník, kyselinu močovou, glykovaný hemoglobin, lipidový profil po 9– až 12hodinová hladovka (celkový cholesterol, cholesterol lipoproteinů s vysokou hustotou, cholesterol lipoproteinů s nízkou hustotou a triglyceridy), hormon stimulující štítnou žlázu a natriuretický peptid mozku.

Impedanční kardiografie. Impedanční kardiografii bude provádět v jediném centru kardiopneumologický technik s kontinuálním monitorem srdečního výdeje Niccomo (Medis, GmbH, Ilmenau, Německo). Toto zařízení využívá techniku ​​čtyř elektrod, dvou proudových a dvou dalších, které detekují změny napětí. Protože je amplituda proudu konstantní, detekované napětí je úměrné impedanci tkáně. Pacienti musí být nalačno 6 hodin, ale musí užívat antihypertenziva a vyšetření se provádí ve 4 fázích po úvodní 5minutové hemodynamické stabilizaci: 1. poloha vleže I - 20 minut nepřetržitý záznam; 2. 70º ortostatismus – s pomocí naklápěcího stolu po dobu 10 minut v nepřetržitém záznamu; 3. naklonění dozadu při 0º; 4. poloha vleže II - 10 min nepřetržitý záznam. Vyšetření se přeruší v případě synkopy nebo presynkopy; závratě, nevolnost a malátnost spojené se špatně tolerovanou hypotenzí a/nebo bradykardií; bolest / prekordiální nepohodlí; EKG změny segmentu ST; Systolický krevní tlak > 210 mmHg.

Transtorakální echokardiografie. Transtorakální echokardiografie bude prováděna na přístrojích Vivid E9 a S5 (GE Healthcare, Chicago, Illinois, USA) zkušenými kardiology. Zkouška bude probíhat v echokardiografických laboratořích dvou referenčních center. Pro zajištění jednotnosti hodnocení a správného vyhodnocení budou všechna vyšetření přezkoumána druhým kardiologem se zkušenostmi v oboru. Za účelem definování a stupně diastolické dysfunkce bude zaznamenán objemový index levé síně, rychlosti E, A, septální e´, laterální e´, decelerační čas (DT), izovolumetrický relaxační čas (IRVT), síňová reverzní rychlost (Ar) a Variace poměru E/A s Valsalvovým manévrem (poslední dva budou oceněny pouze v případě, že pacient spolupracuje a pokud získané snímky mají nezbytnou kvalitu pro analýzu), jak doporučují pokyny z roku 2009. Geometrie levé komory bude definována podle mezinárodních doporučení.

Analytická statistika. Parametry diagnostické validity budou vypočteny s 95% intervaly spolehlivosti pomocí logistických regresních modelů. Budou vypočteny pozitivní a negativní prediktivní hodnoty a bude odhadnuta senzitivita a specificita; Budou také analyzovány křivky přijímač-operátor (ROC) s výpočtem plochy pod křivkou. Budou testovány diagnostické modely s více než jedním parametrem pomocí multivariabilní analýzy, logistické a lineární regrese. Pro analýzu shody mezi parametry získanými ICG a echokardiografií bude použita Bland-Altmanova metoda se softwarem STATA® a R-project®.