Triagem da disfunção diastólica com cardiografia de impedância em pacientes hipertensos (IMPEDDANS)

FUNDO. A cardiografia de impedância (CI) é um exame complementar de diagnóstico utilizado no estudo da hipertensão arterial (HAT) e na otimização da terapia anti-hipertensiva. É fácil de executar, não depende do operador e é econômico. Ele analisa e registra as alterações hemodinâmicas por meio da medição das alterações da resistência elétrica no tórax e as traduz graficamente como formas de onda de impedância e eletrocardiograma. O CI evoluiu nos últimos anos, tornando-se uma ferramenta atraente e econômica, particularmente em configurações de triagem e há extensa literatura publicada sobre sua utilidade. O uso mais difundido do CI tem sido limitado devido às limitações dos estudos, em sua maioria transversais, com amostras pequenas, recrutando pacientes hemodinamicamente estáveis ​​e fornecendo estimativas inconsistentes de precisão e reprodutibilidade em diferentes configurações.

A AHT é responsável por alta morbidade e mortalidade. Em Portugal, segundo o estudo PHYSA, a prevalência global de hipertensão, em 2014, era de 42,2% (44,4% nos homens, 40,2% nas mulheres). A progressão da cardiopatia hipertensiva envolve fibrose miocárdica e alterações na geometria do ventrículo esquerdo que precedem as alterações funcionais. A disfunção diastólica faz parte desse continuum e, apesar do crescente reconhecimento de sua importância, geralmente é subestimada devido à dificuldade em seu diagnóstico e à ausência de terapias eficazes. Isso reforça a importância de encontrar testes alternativos que forneçam informações importantes para uma avaliação inicial da função diastólica em pacientes hipertensos.

Este estudo pretende definir a importância e utilidade do CI na avaliação da disfunção diastólica do VE em pacientes com HTA.

MÉTODOS. Design de estudo. Este é um estudo de validação de um método diagnóstico utilizado em um novo contexto, comparando-o com o método diagnóstico atualmente utilizado para esse efeito na prática clínica usual. Sua finalidade é determinar o valor preditivo positivo, valor preditivo negativo, sensibilidade e especificidade da presença da onda D, o tempo de relaxamento isovolumétrico, a razão do tempo sistólico (STR) e o conteúdo de líquido torácico (TFC) por IC, para o diagnóstico de disfunção diastólica do VE (DDVE). Estudar a relação entre geometria do VE, perfil hemodinâmico, disfunção diastólica e seu grau (confirmado por ecocardiografia) em hipertensos com disfunção diastólica. Optamos por realizar um estudo de concordância entre IC e ecocardiografia, o teste não invasivo validado para o diagnóstico clínico de DDVE, bem como para a caracterização da cardiopatia hipertensiva.

Para o cálculo do tamanho da amostra consideramos o desfecho primário (concordância do diagnóstico de disfunção diastólica entre CI e ecocardiografia). Assim, considerando um valor preditivo positivo hipotético de 70 ± 5% dos parâmetros obtidos pelo IC, estima-se que 77 indivíduos sejam capazes de verificar o valor preditivo positivo esperado com 95% de confiança. Como a prevalência de disfunção diastólica em pacientes com HTA é estimada em aproximadamente 50% na maioria dos estudos, o tamanho da amostra é dobrado para 154 pacientes hipertensos.

Avaliação. Os participantes serão avaliados sistematicamente por IC e ecocardiograma, com intervalo máximo de 8 dias entre eles, para obtenção dos parâmetros a serem utilizados nos estudos de validação e concordância. Para garantir que ambos os testes sejam realizados em condições semelhantes, não serão consideradas avaliações que correspondam a variações superiores a 10% na PA ou superiores a 5% na FC. Esses pacientes devem, se possível, repetir um dos exames. Se mantiverem variações maiores do que as definidas, devem ser excluídos do estudo.

Dados de linha de base. O protocolo ambulatorial para pacientes acompanhados por THA requer avaliação clínica, exame de sangue, eletrocardiograma e, eventualmente, monitorização ambulatorial da pressão arterial (PAMB) 24 horas. Serão coletados dados referentes às comorbidades e farmacoterapia. Dados antropométricos de adiposidade e sinais vitais serão registrados e o índice de massa corporal calculado como peso (kg) dividido pela altura (m) ao quadrado. A pressão arterial será aferida em sala silenciosa com aparelho semiautomático (Omron HEM-907XL, Omron Healthcare, Bannockburn, Illinois, EUA) com manguito apropriado de acordo com as recomendações estabelecidas. Se necessário, a MAPA de 24 horas será realizada usando um dispositivo de MAPA - modelo Spacelabs 90207 (Issaquah, Washington, EUA) também de acordo com as diretrizes atuais. O eletrocardiograma será realizado de acordo com o protocolo institucional com um Page Writer TC 30, Philips, Eindhoven, Holanda. A avaliação de triagem analítica inclui hemograma completo, hematócrito, urinálise, microalbumina urinária, sódio sérico, potássio, creatinina (taxa de filtração glomerular estimada ou medida [GFR]) e cálcio, ácido úrico, hemoglobina glicada, perfil lipídico após 9 a Jejum de 12 horas (colesterol total, colesterol de lipoproteína de alta densidade, colesterol de lipoproteína de baixa densidade e triglicerídeos), hormônio estimulante da tireoide e peptídeo natriurético cerebral.

Cardiografia de Impedância. A cardiografia de impedância será realizada em um único centro por um técnico de cardiopneumologia com monitor de débito cardíaco contínuo Niccomo (Medis, GmbH, Ilmenau, Alemanha). Este equipamento utiliza a técnica de quatro eletrodos, dois de aplicação de corrente e outros dois que detectam as mudanças de tensão. Como a amplitude da corrente é constante, a voltagem detectada é proporcional à impedância do tecido. Os pacientes devem apresentar-se em jejum de 6 horas, mas devem tomar seus medicamentos anti-hipertensivos e o exame é realizado em 4 fases após um período inicial de estabilização hemodinâmica de 5 minutos: 1. posição supina I - 20 minutos de registro contínuo; 2. Ortostatismo de 70º - com auxílio da mesa basculante por 10 min em registro contínuo; 3. inclinação para trás a 0º; 4. Posição supina II - 10 min de registro contínuo. O exame é interrompido se houver síncope ou pré-síncope; tonturas, náuseas e mal-estar associados a hipotensão mal tolerada e/ou bradicardia; dor/desconforto precordial; alterações do segmento ST no ECG; Pressão arterial sistólica > 210mmHg.

Ecocardiografia Transtorácica. A ecocardiografia transtorácica será realizada nos aparelhos Vivid E9 e S5 (GE Healthcare, Chicago, Illinois, EUA) por cardiologistas experientes. O exame será realizado nos laboratórios de ecocardiografia de dois centros de referência. Para garantir uniformidade de avaliação e avaliação correta todos os exames serão revisados ​​por um segundo cardiologista com experiência na técnica. Para definir e graduar a disfunção diastólica serão registrados o índice de volume do átrio esquerdo, as velocidades E, A, septal e´, lateral e´, tempo de desaceleração (DT), tempo de relaxamento isovolumétrico (IRVT), velocidade reversa atrial (Ar) e Variação da relação E/A com a manobra de Valsalva (as duas últimas só serão valorizadas se o paciente colaborar e se as imagens obtidas tiverem a qualidade necessária para análise) conforme recomendado pelas diretrizes de 2009. A geometria do ventrículo esquerdo será definida de acordo com as recomendações internacionais.

Estatística Analítica. Os parâmetros de validade diagnóstica serão calculados com intervalos de confiança de 95%, utilizando modelos de regressão logística. Os valores preditivos positivo e negativo serão calculados e a sensibilidade e especificidade serão estimadas; também serão analisadas as curvas receptor-operador (ROC), com o cálculo da área sob a curva. Serão testados modelos diagnósticos com mais de um parâmetro, utilizando análise multivariada, regressão logística e linear. Para análise da concordância entre os parâmetros obtidos por ICG e ecocardiografia será utilizado o método de Bland-Altman com os softwares STATA® e R-project®.