Screening av diastolisk dysfunktion med impedanskardiografi hos hypertensiva patienter (IMPEDDANS)

BAKGRUND. Impedanskardiografi (IC) är ett kompletterande diagnostiskt test som används vid studiet av arteriell hypertoni (AHT) och för optimering av antihypertensiv terapi. Det är lätt att utföra, icke-operatörsberoende och kostnadseffektivt. Den analyserar och registrerar hemodynamiska förändringar genom mätning av elektriska resistansförändringar i bröstkorgen och översätter dem grafiskt som impedans- och elektrokardiogramvågformer. IC har utvecklats under de senaste åren, vilket gör det till ett attraktivt och ekonomiskt verktyg, särskilt i screeningmiljöer och det finns omfattande publicerad litteratur om dess användbarhet. Mer utbredd användning av IC har begränsats på grund av studiernas begränsningar, mestadels tvärsnitt, med små prover, rekrytering av hemodynamiskt stabila patienter och ger inkonsekventa uppskattningar av noggrannhet och reproducerbarhet i olika miljöer.

AHT är ansvarig för hög sjuklighet och dödlighet. I Portugal, enligt PHYSA-studien, har den totala prevalensen av hypertoni, 2014, på 42,2% (44,4% hos män, 40,2% hos kvinnor). Progressionen av hypertensiv hjärtsjukdom involverar myokardfibros och förändringar i vänsterkammars geometri som föregår funktionella förändringar. Diastolisk dysfunktion är en del av detta kontinuum, och trots det växande erkännandet av dess betydelse är det i allmänhet undervärderat på grund av svårigheten att diagnostisera och avsaknaden av effektiva terapier. Detta förstärker vikten av att hitta alternativa tester som ger viktig information för en första bedömning av diastolisk funktion hos hypertonipatienter.

Denna studie avser att definiera betydelsen och användbarheten av IC vid utvärdering av LV diastolisk dysfunktion hos patienter med AHT.

METODER. Studera design. Detta är en valideringsstudie av en diagnostisk metod som används i ett nytt sammanhang, som jämför den med den diagnostiska metoden som för närvarande används för denna effekt i vanlig klinisk praxis. Dess syfte är att bestämma det positiva prediktiva värdet, negativa prediktiva värdet, känsligheten och specificiteten för närvaron av D-vågen, den isovolumetriska relaxationstiden, det systoliska tidsförhållandet (STR) och bröstvätskeinnehållet (TFC) av IC, för diagnosen av LV diastolisk dysfunktion (LVDD). Att studera sambandet mellan LV-geometri, hemodynamisk profil, diastolisk dysfunktion och dess grad (bekräftad med ekokardiografi) hos hypertensiva patienter med diastolisk dysfunktion. Vi valde att utföra en överensstämmelsestudie mellan IC och ekokardiografi, det validerade, icke-invasiva testet som används för den kliniska diagnosen av LVDD samt för karakterisering av hypertensiv kardiopati.

För att beräkna provstorleken ansåg vi det primära effektmåttet (överensstämmelse mellan diagnosen diastolisk dysfunktion mellan IC och ekokardiografi). Med tanke på ett hypotesiskt positivt prediktivt värde på 70 ± 5 % av parametrarna som erhållits av IC, uppskattas 77 individer således kunna verifiera det förväntade positiva prediktiva värdet med 95 % konfidens. Eftersom prevalensen av diastolisk dysfunktion hos patienter med AHT uppskattas till cirka 50 % i de flesta studier, fördubblas urvalsstorleken för 154 hypertonipatienter.

Utvärdering. Deltagarna kommer att bedömas systematiskt med IC och ekokardiografi, med ett maximalt intervall på 8 dagar mellan dem, för att erhålla de parametrar som ska användas i validerings- och konkordansstudierna. För att säkerställa att båda testerna utförs under liknande förhållanden, kommer utvärderingar som matchar variationer större än 10 % i BP eller variationer över 5 % i HR inte att beaktas. Dessa patienter bör, om möjligt, upprepa en av undersökningarna. Om de upprätthåller variationer som är större än de definierade, bör de uteslutas från studien.

Utgångsdata. Ambulerande klinikprotokoll för patienter som följs för AHT kräver klinisk utvärdering, blodprov, elektrokardiogram och, så småningom, 24 timmars ambulatorisk blodtrycksövervakning (AMBP). Data om komorbiditeter och farmakoterapi kommer att samlas in. Antropometriska data om fett och vitala tecken kommer att registreras och body mass index beräknas som vikt (kg) dividerat med höjd (m) i kvadrat. Blodtrycket kommer att mätas i ett tyst rum med halvautomatisk enhet (Omron HEM-907XL, Omron Healthcare, Bannockburn, Illinois, USA) med en lämplig manschett enligt de fastställda rekommendationerna. Vid behov kommer 24 timmar ABPM att utföras med en ABPM-enhet - Spacelabs modell 90207 (Issaquah, Washington, USA) också enligt gällande riktlinjer. Elektrokardiogram kommer att utföras enligt institutionsprotokoll med en Page Writer TC 30, Philips, Eindhoven, Nederländerna. Den analytiska screeningsutvärderingen inkluderar fullständigt blodvärde, hematokrit, urinanalys, mikroalbumin i urin, serumnatrium, kalium, kreatinin (uppskattad eller uppmätt glomerulär filtrationshastighet [GFR]), och kalcium, urinsyra, glykerat hemoglobin, lipidprofil efter en 9- till 12 timmars fasta (totalkolesterol, högdensitetslipoproteinkolesterol, lågdensitetslipoproteinkolesterol och triglycerider), sköldkörtelstimulerande hormon och hjärnans natriuretisk peptid.

Impedanskardiografi. Impedanskardiografi kommer att utföras i ett enda centrum av en kardiopneumologitekniker med Niccomo kontinuerlig hjärtminutmonitor (Medis, GmbH, Ilmenau, Tyskland). Denna utrustning använder tekniken med fyra elektroder, två med strömtillämpning och två andra som detekterar spänningsförändringar. Eftersom strömamplituden är konstant är den detekterade spänningen proportionell mot vävnadsimpedansen. Patienterna måste uppträda med fasta på 6 timmar men måste ta sina blodtryckssänkande läkemedel och undersökningen utförs i 4 faser efter en initial 5 minuters hemodynamisk stabiliseringsperiod: 1. ryggläge I - 20 minuters kontinuerlig registrering; 2. 70º ortostatism -med hjälp av lutningsbordet i 10 min vid kontinuerlig inspelning; 3. luta tillbaka vid 0º; 4. ryggläge II - 10 min kontinuerlig inspelning. Undersökningen avbryts om det finns synkope eller försynkope; yrsel, illamående och sjukdomskänsla i samband med dåligt tolererad hypotoni och/eller bradykardi; smärta / prekordialt obehag; EKG ST-segmentförändringar; Systoliskt blodtryck > 210 mmHg.

Transthorax ekokardiografi. Transthorax ekokardiografi kommer att utföras i Vivid E9- och S5-enheter (GE Healthcare, Chicago, Illinois, USA) av erfarna kardiologer. Tentamen kommer att hållas i ekokardiografilaboratorier på två referenscentra. För att säkerställa enhetlighet i utvärderingen och korrekt utvärdering kommer alla tentor att granskas av en andra kardiolog med erfarenhet av tekniken. För att definiera och gradera diastolisk dysfunktion kommer volymindexet för vänster förmak att registreras, hastigheterna E, A, septal e´, laterala e´, retardationstid (DT), isovolumetrisk relaxationstid (IRVT), förmakets omvända hastighet (Ar) och E/A-förhållandevariation med Valsalva-manöver (de två sista värderas endast om patienten samarbetar och om de erhållna bilderna har den nödvändiga kvaliteten för analys) enligt 2009 års riktlinjer. Vänster ventrikulär geometri kommer att definieras i enlighet med internationella rekommendationer.

Analytisk statistik. De diagnostiska validitetsparametrarna kommer att beräknas med 95 % konfidensintervall, med hjälp av logistiska regressionsmodeller. De positiva och negativa prediktiva värdena kommer att beräknas och känsligheten och specificiteten kommer att uppskattas; mottagare-operatörskurvor (ROC) kommer också att analyseras, med beräkning av arean under kurvan. Diagnostiska modeller med mer än en parameter kommer att testas med hjälp av multivariabel analys, logistisk och linjär regression. För analys av överensstämmelse mellan parametrarna som erhålls med ICG och ekokardiografi kommer Bland-Altman-metoden att användas med STATA® och R-project® programvara.