Dépistage de la dysfonction diastolique par cardiographie d'impédance chez les patients hypertendus (IMPEDDANS)

ARRIÈRE-PLAN. La cardiographie par impédance (CI) est un test diagnostique complémentaire utilisé dans l'étude de l'hypertension artérielle (HTA) et dans l'optimisation du traitement antihypertenseur. Il est facile à exécuter, indépendant de l'opérateur et économique. Il analyse et enregistre les changements hémodynamiques par la mesure des changements de résistance électrique dans le thorax et les traduit graphiquement en formes d'onde d'impédance et d'électrocardiogramme. IC a évolué ces dernières années, ce qui en fait un outil attrayant et économique, en particulier dans les contextes de dépistage et il existe une abondante littérature publiée sur son utilité. L'utilisation plus répandue de la CI a été limitée en raison des limites des études, principalement transversales, avec de petits échantillons, recrutant des patients hémodynamiquement stables et fournissant des estimations incohérentes de l'exactitude et de la reproductibilité dans différents contextes.

L'AHT est responsable d'une morbidité et d'une mortalité élevées. Au Portugal, selon l'étude PHYSA, la prévalence globale de l'hypertension, en 2014, était de 42,2 % (44,4 % chez les hommes, 40,2 % chez les femmes). La progression de la cardiopathie hypertensive implique une fibrose myocardique et des modifications de la géométrie ventriculaire gauche qui précèdent les modifications fonctionnelles. La dysfonction diastolique fait partie de ce continuum, et malgré la reconnaissance croissante de son importance, elle est généralement sous-évaluée en raison de la difficulté de son diagnostic et de l'absence de thérapies efficaces. Cela renforce l'importance de trouver des tests alternatifs qui fournissent des informations importantes pour une évaluation initiale de la fonction diastolique chez les patients hypertendus.

Cette étude vise à définir l'importance et l'utilité de la CI dans l'évaluation de la dysfonction diastolique du VG chez les patients atteints d'HTA.

MÉTHODES. Étudier le design. Il s'agit d'une étude de validation d'une méthode diagnostique utilisée dans un nouveau contexte, en la comparant à la méthode diagnostique actuellement utilisée pour cet effet en pratique clinique habituelle. Son but est de déterminer la valeur prédictive positive, la valeur prédictive négative, la sensibilité et la spécificité de la présence de l'onde D, le temps de relaxation isovolumétrique, le rapport temporel systolique (STR) et le contenu liquidien thoracique (TFC) par CI, pour le diagnostic de la dysfonction diastolique du VG (DDVG). Étudier la relation entre la géométrie du VG, le profil hémodynamique, la dysfonction diastolique et son degré (confirmé par échocardiographie) chez les patients hypertendus présentant une dysfonction diastolique. Nous avons choisi de réaliser une étude de concordance entre l'IC et l'échocardiographie, le test validé et non invasif utilisé pour le diagnostic clinique de la LVDD ainsi que pour la caractérisation de la cardiopathie hypertensive.

Pour calculer la taille de l'échantillon, nous avons considéré le critère de jugement principal (concordance du diagnostic de dysfonction diastolique entre IC et échocardiographie). Ainsi, en considérant une valeur prédictive positive hypothétique de 70 ± 5 % des paramètres obtenus par IC, on estime que 77 individus sont capables de vérifier la valeur prédictive positive attendue avec une confiance de 95 %. Étant donné que la prévalence de la dysfonction diastolique chez les patients atteints d'HTA est estimée à environ 50 % dans la plupart des études, la taille de l'échantillon est doublée pour 154 patients hypertendus.

Évaluation. Les participants seront systématiquement évalués par IC et échocardiographie, avec un intervalle maximum de 8 jours entre eux, pour obtenir les paramètres à utiliser dans les études de validation et de concordance. Pour s'assurer que les deux tests sont effectués dans des conditions similaires, les évaluations correspondant à des variations supérieures à 10 % de la TA ou à des variations supérieures à 5 % de la FC ne seront pas prises en compte. Ces patients doivent, si possible, répéter l'un des examens. S'ils maintiennent des variations supérieures à celles définies, ils doivent être exclus de l'étude.

Données de base. Le protocole de la clinique ambulatoire pour les patients suivis pour AHT nécessite une évaluation clinique, un test sanguin, un électrocardiogramme et, éventuellement, une surveillance ambulatoire de la pression artérielle (AMBP) sur 24 heures. Des données concernant les comorbidités et la pharmacothérapie seront recueillies. Les données anthropométriques concernant l'adiposité et les signes vitaux seront enregistrées et l'indice de masse corporelle calculé en poids (kg) divisé par la taille (m) au carré. La pression artérielle sera mesurée dans une pièce calme avec un appareil semi-automatique (Omron HEM-907XL, Omron Healthcare, Bannockburn, Illinois, États-Unis) avec un brassard approprié conformément aux recommandations établies. Si nécessaire, une MAPA de 24 heures sera effectuée à l'aide d'un appareil MAPA - modèle Spacelabs 90207 (Issaquah, Washington, États-Unis) également conformément aux directives en vigueur. L'électrocardiogramme sera effectué selon le protocole institutionnel avec un Page Writer TC 30, Philips, Eindhoven, Pays-Bas. L'évaluation de dépistage analytique comprend la numération globulaire complète, l'hématocrite, l'analyse d'urine, la microalbumine urinaire, le sodium sérique, le potassium, la créatinine (taux de filtration glomérulaire estimé ou mesuré [TFG]) et le calcium, l'acide urique, l'hémoglobine glyquée, le profil lipidique après un test de 9 à Jeûne de 12 heures (cholestérol total, cholestérol à lipoprotéines de haute densité, cholestérol à lipoprotéines de basse densité et triglycérides), hormone stimulant la thyroïde et peptide natriurétique cérébral.

Cardiographie d'impédance. La cardiographie par impédance sera réalisée dans un seul centre par un technicien en cardiopneumologie avec un moniteur de débit cardiaque continu Niccomo (Medis, GmbH, Ilmenau, Allemagne). Cet équipement utilise la technique de quatre électrodes, deux d'application de courant et deux autres qui détectent les changements de tension. L'amplitude du courant étant constante, la tension détectée est proportionnelle à l'impédance du tissu. Les patients doivent se présenter à jeun de 6 heures mais doivent prendre leurs antihypertenseurs et l'examen se déroule en 4 phases après une période initiale de stabilisation hémodynamique de 5 minutes : 1. décubitus dorsal I - enregistrement continu de 20 minutes ; 2. Orthostatisme à 70° - à l'aide de la table basculante pendant 10 min en enregistrement continu ; 3. inclinaison arrière à 0º ; 4. décubitus dorsal II - enregistrement continu de 10 min. L'examen est interrompu s'il y a syncope ou pré-syncope ; vertiges, nausées et malaises associés à une hypotension et/ou une bradycardie mal tolérées ; douleur / inconfort précordial ; Modifications du segment ECG ST ; Pression artérielle systolique > 210 mmHg.

Échocardiographie transthoracique. L'échocardiographie transthoracique sera réalisée dans les appareils Vivid E9 et S5 (GE Healthcare, Chicago, Illinois, États-Unis) par des cardiologues expérimentés. L'examen aura lieu dans les laboratoires d'échocardiographie de deux centres de référence. Pour assurer l'uniformité de l'évaluation et une évaluation correcte, tous les examens seront revus par un deuxième cardiologue ayant de l'expérience dans la technique. Afin de définir et de classer la dysfonction diastolique, l'indice de volume de l'oreillette gauche, les vitesses E, A, septal e', latéral e', le temps de décélération (DT), le temps de relaxation isovolumétrique (IRVT), la vitesse inverse auriculaire (Ar) et Variation du rapport E/A avec la manœuvre de Valsalva (les deux dernières ne seront valorisées que si le patient coopère et si les images obtenues ont la qualité nécessaire à l'analyse) comme recommandé par les recommandations de 2009. La géométrie ventriculaire gauche sera définie en fonction des recommandations internationales.

Statistiques analytiques. Les paramètres de validité diagnostique seront calculés avec des intervalles de confiance à 95 %, à l'aide de modèles de régression logistique. Les valeurs prédictives positives et négatives seront calculées et la sensibilité et la spécificité seront estimées ; les courbes récepteur-opérateur (ROC) seront également analysées, avec le calcul de l'aire sous la courbe. Des modèles de diagnostic avec plus d'un paramètre seront testés, en utilisant l'analyse multivariée, la régression logistique et linéaire. Pour l'analyse de la concordance entre les paramètres obtenus par ICG et l'échocardiographie, la méthode de Bland-Altman sera utilisée avec les logiciels STATA® et R-project®.