Investigación operativa de la eficacia en el "mundo real" de la dispensación de TAR durante varios meses para pacientes estables en CARG en Zimbabue

Este estudio utilizará un ensayo aleatorizado por conglomerados (instalaciones) con 3 brazos; pacientes que reciben suministro de TAR 3 meses en centros de atención estándar (3MF) (grupo de control), pacientes que reciben suministro de TAR 3 meses en CARG recién formados (3MC) y pacientes que reciben suministro de TAR 6 meses en CARG recién formados (6MC). Los participantes serán seguidos durante 24 meses. Se aleatorizará un total de 30 grupos de estudio (instalaciones) en los tres brazos del estudio; 10 conglomerados por brazo estratificados 2 urbanos, 8 rurales.

Ámbito del estudio y población del estudio La población del estudio son adultos infectados por el VIH mayores de 18 años reclutados en los centros de salud de los distritos ampliados del Plan de Emergencia del Presidente de los Estados Unidos para el Alivio del SIDA (PEPFAR) de Zimbabue (usando los registros nacionales existentes de pacientes en los ) que se han mantenido estables con un régimen de tratamiento estándar de primera línea durante al menos 6 meses.

Las instalaciones del municipio de Chitungwiza, la provincia sur de Matebeleland, la provincia de Masvingo y el distrito de Mberengwa se seleccionarán intencionalmente para que sean los entornos urbano/periurbano y rural del estudio. Estas áreas fueron seleccionadas porque tienen instalaciones prioritarias de expansión de PEPFAR Zimbabue, un alto número de pacientes en TAR y han priorizado la implementación de CARG. Estas ubicaciones también se consideran buenas representaciones de las instalaciones prioritarias de expansión de PEPFAR Zimbabue, por lo tanto, es probable que mejoren la generalización de los hallazgos del estudio a la población del estudio. Como los contextos difieren entre los entornos rurales y urbanos/periurbanos, es importante determinar la eficacia de MMD dentro de los CARG en ambos contextos.

Muestreo y tamaño de la muestra Los tamaños de la muestra se determinaron para un ensayo de no inferioridad aleatorizado por grupos, utilizando el software PASS v.14 (TM). Se calcularon las estimaciones del tamaño de la muestra para el resultado primario de retención en la atención a los 12 meses. Se supone que la probabilidad de abandono de pacientes doce meses después de la inscripción en el estudio en el grupo de control (3MF) es del 5 %, derivada de la diferencia relativa en la retención de pacientes entre 12 y 24 meses del informe de progreso de la respuesta mundial al sida de ONUSIDA de Zimbabue de 2015. Se supone un coeficiente de correlación intragrupo (ICC) de 0,01 para la retención/deserción de pacientes entre los pacientes estables en TAR. El límite de no inferioridad se especifica como 3,25%. Suponiendo α=0,05, potencia del 85 %, usando la estadística de prueba de prueba Z unilateral (no agrupada), se requerirán 182 participantes por instalación con un tamaño de muestra total de 5460 participantes. Una nueva estimación del tamaño de la muestra durante la acumulación aumentará el tamaño total de la muestra a aproximadamente 5760; 192 participantes inscritos por sitio de estudio y 1920 participantes por brazo. Dado que la retención en la atención es el resultado primario, no es necesario realizar ningún ajuste por las pérdidas durante el seguimiento.

Procedimientos del estudio Como se trata de una investigación operativa, el estudio no interferirá con el manejo rutinario de los pacientes y seguirá las pautas nacionales. El trabajador de la salud evalúa las notas clínicas de cada paciente para establecer la estabilidad y la inclusión en el estudio. Una vez obtenido el consentimiento informado, se aplicará un cuestionario de referencia para registrar las características demográficas y el historial clínico y de TAR del paciente. Los pacientes recibirán atención según el ARM de su estudio y el SOP correspondiente. Se revisarán los archivos de los pacientes y las herramientas CARG y se recopilarán los datos en cada recarga de ART. Las cargas virales se repetirán anualmente.

Recopilación de datos El estudio utilizará métodos tanto cualitativos como cuantitativos. Las fuentes de datos incluirán notas clínicas de pacientes, sistema electrónico de gestión de pacientes (ePMS), herramientas de recopilación de datos de monitoreo CARG. Además, las variables para controlar la confusión en el análisis de los resultados de interés se recopilarán en la línea de base a través de una breve encuesta transversal. Se realizará una evaluación del flujo de tiempo de los tiempos de espera de los pacientes antes y 24 meses después de la encuesta para evaluar las ganancias de la descongestión de las instalaciones. La factibilidad de MMD de ART dentro de CARG se medirá prospectivamente al inicio, 12 y 24 meses. Comprender la aceptabilidad de los CARG por parte de pacientes y proveedores de servicios; la satisfacción del paciente y la mejora en la calidad de la atención en las instalaciones, se realizarán 20 FGD de pacientes y 20 KII de proveedores de atención médica al inicio, 12 y 24 meses. Se utilizará un enfoque de microcosto complementado con un enfoque de macrocosto de costos fijos para medir los resultados de costos. Un formulario de uso de recursos recopilará información por paciente a través de una revisión retrospectiva de los registros clínicos. Los costos de puesta en marcha se incluirán debajo de cada brazo. Los datos para evaluar los costos a nivel de paciente se recopilarán de una submuestra seleccionada al azar de 365 pacientes por brazo al inicio, 12 meses y 24 meses.

Análisis de datos Los datos cuantitativos se analizarán utilizando STATA 14. Se realizará un análisis por intención de tratar para el resultado primario de retención en la atención, en el que se analizarán todos los pacientes y clínicas en el grupo al que fueron asignados originalmente. Las diferencias de riesgo entre los brazos se compararán con ecuaciones de estimación generalizadas promediadas por la población binomial utilizando un vínculo de identidad y una matriz de correlación intercambiable, especificando el agrupamiento por instalación. La supresión de la carga viral analizada mediante regresión logarítmica binomial, se utilizarán ecuaciones de estimación generalizadas para estimar las proporciones de riesgo entre los brazos del estudio, especificando el agrupamiento por centro y utilizando una matriz de correlación intercambiable. Los tiempos de espera promedio de los pacientes se compararán entre los brazos del estudio mediante regresión lineal.

El análisis cualitativo de contenido se realizará utilizando Atlas Ti. Se realizará un análisis de resultados de costos desde la perspectiva del proveedor. Se calcularán las tasas promedio de costo por rendimiento (costo por cliente retenido en atención, costo por cliente con supresión viral, costo por paciente por año). Se calculará una razón de costo-efectividad incremental (ICER) para la voluntad; Se empleará la comparación del umbral ICER según lo recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Los costos promedio del paciente serán desde la perspectiva del paciente. También se analizarán los costos iniciales para cada modelo de prestación de servicios.

RIESGOS/BENEFICIOS PARA LOS PARTICIPANTES Es posible que no haya un beneficio directo para los participantes que toman parte en este estudio, más allá de los beneficios relacionados con su medicación antirretroviral de rutina que se habrían logrado de otro modo. La información aprendida en este estudio puede ser beneficiosa para los participantes y otras personas en el futuro, en particular la información que puede conducir a pautas de tratamiento optimizadas para pacientes estables infectados por el VIH que reciben TAR.

Como se trata de una investigación operativa, los procedimientos del estudio son atención clínica de rutina asociada con un riesgo mínimo para los participantes. Todos los pacientes asistirán a visitas clínicas de rutina para ser evaluados en busca de nuevas infecciones oportunistas (IO), embarazo, interacciones farmacológicas o efectos secundarios de los medicamentos. Esto garantizará que las pacientes que desarrollen comorbilidades o queden embarazadas durante el estudio reciban atención estándar, aunque no serán excluidas del estudio.

REEMBOLSOS Y COMPENSACIÓN Dado que los participantes de los FGD pueden usar dinero para el transporte al lugar de la discusión, este será reembolsado. Aquellos que son parte de un FGD recibirán refrigerios después de la discusión. Los CARG recibirán una bolsa para llevar los medicamentos desde la clínica hasta sus comunidades. Esto se aclarará a todos los participantes del estudio durante el proceso de consentimiento informado.

GARANTÍAS DE CONFIDENCIALIDAD La información del participante no se divulgará sin un permiso por escrito para hacerlo, excepto cuando sea necesario para la revisión, el control y/o la auditoría. Toda la información relacionada con el estudio se almacenará de forma segura. Los registros de investigación de los participantes se almacenarán en áreas cerradas con acceso limitado al personal del estudio. los archivos de registro de casos (CRF) y otros documentos que pueden transmitirse fuera del sitio se identificarán solo con el identificador del paciente. Del mismo modo, las comunicaciones entre el personal del estudio y los investigadores con respecto a los participantes individuales identificarán a los participantes solo por el identificador del paciente. El identificador del paciente será una clave anónima para identificar sujetos únicos y se utilizará para la recopilación, transferencia, almacenamiento, manipulación y análisis de datos. Los datos de identificación personal no estarán disponibles para los investigadores. Los sitios de estudio almacenarán los registros del estudio que lleven los nombres de los participantes u otros identificadores personales por separado de los registros identificados por el identificador del paciente. Las listas, libros de registro, libros de citas y cualquier otro documento que vincule el identificador del paciente con la información de identificación personal en las instalaciones deben almacenarse en un lugar separado bajo llave en un área con acceso limitado. Los datos electrónicos se almacenarán en servidores protegidos con contraseña, de los que se realizarán copias de seguridad periódicamente. Los datos se presentarán únicamente en forma agregada.