Betriebsforschung zur Wirksamkeit der mehrmonatigen Verabreichung von ART in der „realen Welt“ bei stabilen Patienten in CARGs in Simbabwe

Diese Studie wird eine randomisierte Cluster- (Einrichtungs-)Studie mit 3 Armen verwenden; Patienten, die 3 monatliche ART-Versorgungen in Einrichtungen mit Standardversorgung (3MF) (Kontrollgruppe) erhalten, Patienten, die 3 monatliche ART-Versorgungen in neu gegründeten CARGs (3MC) erhalten und Patienten, die 6 monatliche ART-Versorgungen in neu gegründeten CARGs (6MC) erhalten. Die Teilnehmer werden 24 Monate lang nachbeobachtet. Insgesamt 30 Studiencluster (Einrichtungen) werden in die drei Studienarme randomisiert; 10 Cluster pro Arm geschichtet 2 städtisch, 8 ländlich.

Studienumfeld und Studienpopulation Die Studienpopulation besteht aus HIV-infizierten Erwachsenen über 18 Jahren, die aus Gesundheitseinrichtungen in Simbabwes Scale-up-Distrikten des Notfallplans des US-Präsidenten für AIDS-Hilfe (PEPFAR) rekrutiert wurden (unter Verwendung bestehender nationaler Aufzeichnungen von Patienten in den ART-Registern). ), die bei einem Standard-Erstlinien-ART-Behandlungsschema für mindestens 6 Monate stabil waren.

Einrichtungen der Gemeinde Chitungwiza, der südlichen Provinz Matebeleland, der Provinz Masvingo und des Mberengwa-Distrikts werden gezielt als städtische/periurbane und ländliche Umgebungen in der Studie ausgewählt. Diese Gebiete wurden ausgewählt, da sie über PEPFAR Zimbabwe Einrichtungen mit hoher Skalierungspriorität, eine hohe Anzahl von Patienten mit ART verfügen und die Implementierung von CARGs priorisiert haben. Diese Standorte gelten auch als gute Repräsentationen der PEPFAR Zimbabwe Scale-up-Prioritätseinrichtungen und werden daher wahrscheinlich die Verallgemeinerbarkeit der Studienergebnisse auf die Studienpopulation verbessern. Da sich die Kontexte zwischen ländlichen und städtischen/periurbanen Umgebungen unterscheiden, ist es wichtig, die Wirksamkeit von MMD innerhalb von CARGs in beiden Kontexten zu bestimmen.

Stichprobenziehung und Stichprobengröße Die Stichprobengrößen wurden für eine Cluster-randomisierte Nichtunterlegenheitsstudie unter Verwendung der Software PASS v.14 (TM) bestimmt. Schätzungen der Stichprobengröße wurden für das primäre Ergebnis der Verweildauer in der Pflege nach 12 Monaten berechnet. Die Wahrscheinlichkeit eines Patientenverlusts zwölf Monate nach Aufnahme in die Studie in der Kontrollgruppe (3MF) wird mit 5 % angenommen, abgeleitet aus dem relativen Unterschied in der Patientenbindung zwischen 12 und 24 Monaten aus dem UNAIDS Global AIDS Response Fortschrittsbericht 2015 von Zimbabwe. Es wird ein Intracluster-Korrelationskoeffizient (ICC) von 0,01 für Patientenbindung/-abgang bei stabilen ART-Patienten angenommen. Die Nichtunterlegenheitsgrenze wird mit 3,25 % angegeben. Unter der Annahme von α = 0,05, Power von 85 %, unter Verwendung der einseitigen Z-Test-Teststatistik (ungepoolt), werden 182 Teilnehmer pro Einrichtung mit einer Gesamtstichprobengröße von 5460 Teilnehmern benötigt. Eine Neuschätzung des Stichprobenumfangs während der Erfassung erhöht den Gesamtstichprobenumfang auf etwa 5760; 192 eingeschriebene Teilnehmer pro Studienzentrum und 1.920 Teilnehmer pro Arm. Da der Verbleib in der Pflege das primäre Ergebnis ist, muss keine Anpassung für den Verlust durch die Nachbeobachtung vorgenommen werden.

Studienverfahren Da es sich um operative Forschung handelt, wird die Studie das routinemäßige Patientenmanagement nicht beeinträchtigen und den nationalen Richtlinien folgen. Der Mitarbeiter des Gesundheitswesens bewertet die klinischen Notizen jedes Patienten, um die Stabilität und die Aufnahme in die Studie sicherzustellen. Sobald die Einwilligung nach Aufklärung eingeholt wurde, wird ein Basisfragebogen angewendet, um demografische Merkmale und die klinische und ART-Vorgeschichte des Patienten zu erfassen. Die Patienten werden auf der Grundlage ihrer Studien-ARM und der relevanten SOP behandelt. Bei jeder ART-Nachfüllung werden Patientenakten und CARG-Instrumente überprüft und Daten gesammelt. Viruslasten werden jährlich wiederholt.

Datenerhebung Die Studie wird sowohl qualitative als auch quantitative Methoden verwenden. Zu den Datenquellen gehören Kliniknotizen von Patienten, elektronische Patientenverwaltungssysteme (ePMS) und CARG-Überwachungsdatenerfassungstools. Darüber hinaus werden Variablen zur Kontrolle auf Confounding in der Analyse der interessierenden Ergebnisse zu Studienbeginn durch eine kurze Querschnittserhebung erhoben. Vor und 24 Monate nach der Umfrage wird eine zeitliche Auswertung der Wartezeiten der Patienten durchgeführt, um die Vorteile der Entlastung der Einrichtung zu bewerten. Die Durchführbarkeit von MMD von ART innerhalb von CARGs wird prospektiv zu Studienbeginn, nach 12 und 24 Monaten gemessen. Um die Akzeptanz von CARGs durch Patienten und Dienstleister zu verstehen; Patientenzufriedenheit und Verbesserung der Versorgungsqualität in den Einrichtungen, 20 FGDs von Patienten und 20 KII von Gesundheitsdienstleistern werden zu Studienbeginn, nach 12 und 24 Monaten durchgeführt. Zur Messung der Kostenergebnisse wird ein Micro-Costing-Ansatz verwendet, der durch einen Macro-Costing-Ansatz der Fixkosten ergänzt wird. Ein Ressourcennutzungsformular sammelt Informationen pro Patient durch retrospektive Überprüfung der Klinikunterlagen. Die Anlaufkosten werden unter jedem Zweig berücksichtigt. Daten zur Bewertung der Kosten auf Patientenebene werden aus einer zufällig ausgewählten Teilstichprobe von 365 Patienten pro Arm zu Studienbeginn, nach 12 Monaten und nach 24 Monaten erhoben.

Datenanalyse Quantitative Daten werden mit STATA 14 analysiert. Für das primäre Outcome Retention in Care wird eine Intention-to-treat-Analyse durchgeführt, in der alle Patienten und Kliniken in der Gruppe analysiert werden, der sie ursprünglich zugeordnet wurden. Risikounterschiede zwischen Armen werden mit binomialen Populations-gemittelten verallgemeinerten Schätzgleichungen unter Verwendung einer Identitätsverknüpfung und einer austauschbaren Korrelationsmatrix verglichen, die eine Clusterung nach Einrichtung vorgibt. Unterdrückung der Viruslast, analysiert unter Verwendung von log-binomialer Regression, verallgemeinerte Schätzgleichungen werden verwendet, um Risikoverhältnisse zwischen den Studienarmen abzuschätzen, wobei eine Clusterung nach Einrichtung angegeben und eine austauschbare Korrelationsmatrix verwendet wird. Mittels linearer Regression werden die durchschnittlichen Patientenwartezeiten zwischen den Studienarmen verglichen.

Eine qualitative Inhaltsanalyse wird mit Atlas Ti durchgeführt. Eine Kosten-Ergebnis-Analyse wird aus Anbietersicht durchgeführt. Die durchschnittlichen Kosten-pro-Ertrags-Sätze (Kosten pro betreutem Kunden, Kosten pro viral unterdrücktem Kunden, Kosten pro Patient und Jahr) werden berechnet. Ein inkrementelles Kosten-Nutzen-Verhältnis (ICER) für das wird berechnet; Der von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) empfohlene Vergleich der ICER-Schwellenwerte wird angewendet. Die durchschnittlichen Patientenkosten werden aus Sicht des Patienten berechnet. Die Anlaufkosten für jedes Dienstbereitstellungsmodell werden ebenfalls analysiert.

RISIKEN/NUTZEN FÜR DIE TEILNEHMER Es besteht möglicherweise kein direkter Nutzen für die Teilnehmer, die an dieser Studie teilnehmen, abgesehen von den Vorteilen im Zusammenhang mit ihrer routinemäßigen ART-Medikation, die ansonsten erzielt worden wären. Die in dieser Studie gewonnenen Informationen können für die Teilnehmer und andere in Zukunft von Nutzen sein, insbesondere Informationen, die zu optimierten Behandlungsrichtlinien für HIV-infizierte stabile Patienten unter ART führen können.

Da es sich um operative Forschung handelt, sind die Studienverfahren klinische Routinebehandlungen, die mit minimalem Risiko für die Teilnehmer verbunden sind. Alle Patienten werden an routinemäßigen Klinikbesuchen teilnehmen, um auf neue opportunistische Infektionen (OIs), Schwangerschaft, Arzneimittelwechselwirkungen oder Nebenwirkungen von Medikamenten untersucht zu werden. Dadurch wird sichergestellt, dass Patientinnen, die während der Studie Komorbiditäten entwickeln oder schwanger werden, die Standardversorgung erhalten, obwohl sie nicht von der Studie ausgeschlossen werden.

RÜCKERSTATTUNG UND ENTSCHÄDIGUNG Da Teilnehmer von FGDs Fahrtgelder zum Diskussionsort verwenden können, werden diese erstattet. Diejenigen, die Teil einer FGD sind, erhalten nach der Diskussion Snacks. CARGs erhalten eine Tasche, um Medikamente von der Klinik zurück in ihre Gemeinden zu transportieren. Dies wird allen Studienteilnehmern während des Aufklärungsverfahrens klar gemacht.

ZUSICHERUNGEN ZUR VERTRAULICHKEIT Teilnehmerinformationen werden nicht ohne schriftliche Genehmigung veröffentlicht, es sei denn, dies ist für die Überprüfung, Überwachung und/oder Prüfung erforderlich. Alle studienbezogenen Informationen werden sicher gespeichert. Die Forschungsaufzeichnungen der Teilnehmer werden in verschlossenen Bereichen aufbewahrt, deren Zugang auf das Studienpersonal beschränkt ist. Fallaktendateien (CRFs) und andere Dokumente, die extern übermittelt werden können, werden nur anhand der Patientenkennung identifiziert. Ebenso werden die Mitteilungen zwischen dem Studienpersonal und den Prüfärzten in Bezug auf einzelne Teilnehmer die Teilnehmer nur anhand der Patientenkennung identifizieren. Die Patientenkennung ist ein anonymisierter Schlüssel zur Identifizierung eindeutiger Personen und wird für die Zusammenführung, Übertragung, Speicherung, Bearbeitung und Analyse von Daten verwendet. Personenbezogene Daten stehen den Ermittlern nicht zur Verfügung. Studienzentren speichern Studienaufzeichnungen, die Teilnehmernamen oder andere persönliche Identifikatoren tragen, getrennt von Aufzeichnungen, die durch Patientenidentifikation identifiziert werden. Listen, Logbücher, Terminbücher und alle anderen Dokumente, die die Patientenkennung mit personenbezogenen Daten in den Einrichtungen verknüpfen, sollten an einem separaten, verschlossenen Ort in einem Bereich mit eingeschränktem Zugang aufbewahrt werden. Elektronische Daten werden auf passwortgeschützten Servern gespeichert, die regelmäßig gesichert werden. Die Daten werden nur in aggregierter Form präsentiert.