Badania operacyjne skuteczności „rzeczywistego świata” wielomiesięcznego wydawania ART dla stabilnych pacjentów w CARG w Zimbabwe

W tym badaniu zostanie wykorzystana klastrowa (obiektowa) randomizowana próba z 3 ramionami; pacjenci otrzymujący ART przez 3 miesiące w placówkach opieki standardowej (3MF) (grupa kontrolna), pacjenci otrzymujący ART przez 3 miesiące w nowo utworzonych CARG (3MC) i pacjenci otrzymujący ART przez 6 miesięcy w nowo utworzonych CARG (6MC). Uczestnicy będą obserwowani przez 24 miesiące. W sumie 30 klastrów badawczych (ośrodków) zostanie losowo przydzielonych do trzech grup badawczych; 10 klastrów na ramię z warstwami 2 miejskie, 8 wiejskie.

Miejsce badania i badana populacja Populacja badana to zakażone wirusem HIV osoby dorosłe w wieku powyżej 18 lat, rekrutowane z placówek służby zdrowia objętych planem ratunkowym prezydenta Stanów Zjednoczonych na rzecz pomocy w walce z AIDS (PEPFAR) Dystryktów zwiększających skalę Zimbabwe (wykorzystując istniejące krajowe rejestry pacjentów w rejestrach ART ), które były stabilne w standardowym schemacie leczenia pierwszego rzutu ART przez co najmniej 6 miesięcy.

Obiekty z gminy Chitungwiza, prowincji Matebeleland South, prowincji Masvingo i dystryktu Mberengwa zostaną celowo wybrane jako miejskie/podmiejskie i wiejskie w badaniu. Obszary te zostały wybrane, ponieważ posiadają priorytetowe placówki PEPFAR Zimbabwe, dużą liczbę pacjentów poddawanych ART i priorytetowo traktują wdrażanie CARG. Lokalizacje te są również postrzegane jako dobre reprezentacje priorytetowych obiektów PEPFAR Zimbabwe o zwiększonej skali, dlatego prawdopodobnie poprawią możliwość uogólnienia wyników badania na badaną populację. Ponieważ konteksty różnią się w zależności od środowiska wiejskiego i miejskiego/podmiejskiego, ważne jest określenie skuteczności MMD w CARG w obu kontekstach.

Pobieranie próbek i wielkość próby Wielkości próbek zostały określone dla randomizowanej klastrowej próby noninferiority, przy użyciu oprogramowania PASS v.14 (TM). Szacunki wielkości próby obliczono dla głównego wyniku pozostania w opiece po 12 miesiącach. Przyjmuje się, że prawdopodobieństwo utraty pacjentów dwanaście miesięcy po włączeniu do badania w grupie kontrolnej (3MF) wynosi 5%, co wynika ze względnej różnicy w zatrzymaniu pacjentów między 12 a 24 miesiącami z raportu postępów Zimbabwe UNAIDS Global AIDS Response z 2015 r. Przyjmuje się współczynnik korelacji wewnątrzklastrowej (ICC) wynoszący 0,01 dla zatrzymania/ubytku pacjentów wśród stabilnych pacjentów ART. Granica noninferiority jest określona jako 3,25%. Zakładając α=0,05, moc 85%, stosując jednostronną statystykę testową Z (niepołączone), wymagane będzie 182 uczestników na placówkę przy całkowitej wielkości próby 5460 uczestników. Ponowne oszacowanie wielkości próby podczas naliczania zwiększy całkowitą wielkość próby do około 5760; 192 zapisanych uczestników na ośrodek badania i 1920 uczestników na ramię. Ponieważ kontynuacja opieki jest głównym wynikiem, nie ma potrzeby dokonywania korekt z tytułu utraty obserwacji.

Procedury badawcze Ponieważ są to badania operacyjne, badanie nie będzie kolidować z rutynowym leczeniem pacjentów i będzie zgodne z krajowymi wytycznymi. Pracownik służby zdrowia ocenia notatki kliniczne każdego pacjenta w celu ustalenia stabilności i włączenia do badania. Po uzyskaniu świadomej zgody zostanie zastosowany podstawowy kwestionariusz w celu zarejestrowania cech demograficznych oraz historii klinicznej i ART pacjentów. Pacjenci otrzymają opiekę opartą na ARM badania i odpowiednich SOP. Pliki pacjentów i narzędzia CARG będą przeglądane, a dane gromadzone przy każdym uzupełnieniu ART. Ładunki wirusowe będą powtarzane co roku.

Gromadzenie danych W badaniu zostaną wykorzystane zarówno metody jakościowe, jak i ilościowe. Źródła danych będą obejmować notatki kliniki pacjenta, elektroniczny system zarządzania pacjentami (ePMS), narzędzia do gromadzenia danych monitorowania CARG. Ponadto zmienne, które należy kontrolować pod kątem zakłóceń w analizie wyników będących przedmiotem zainteresowania, zostaną zebrane na początku badania za pomocą krótkiej ankiety przekrojowej. Przeprowadzona zostanie ocena czasu oczekiwania pacjentów przed badaniem i 24 miesiące po nim w celu oceny korzyści z odciążenia placówki. Wykonalność MMD ART w ramach CARG będzie mierzona prospektywnie na początku badania, po 12 i 24 miesiącach. Aby zrozumieć akceptację CARG przez pacjentów i usługodawców; satysfakcja pacjentów i poprawa jakości opieki w placówkach, 20 FGD pacjentów i 20 dostawców opieki zdrowotnej KII zostaną przeprowadzone na początku badania, po 12 i 24 miesiącach. Do pomiaru wyników kosztowych zostanie wykorzystane podejście mikrokosztów uzupełnione podejściem makrokosztów kosztów stałych. Formularz wykorzystania zasobów będzie gromadził informacje na temat każdego pacjenta poprzez retrospektywny przegląd dokumentacji kliniki. Koszty uruchomienia zostaną uwzględnione w ramach każdego ramienia. Dane do oceny kosztów na poziomie pacjenta zostaną zebrane z losowo wybranej podpróby 365 pacjentów na ramię na początku badania, po 12 i 24 miesiącach.

Analiza danych Dane ilościowe będą analizowane za pomocą STATA 14. Analiza zamiaru leczenia zostanie przeprowadzona dla głównego wyniku pozostania w opiece, w której wszyscy pacjenci i kliniki zostaną przeanalizowani w grupie, do której zostali pierwotnie przydzieleni. Różnice ryzyka między ramionami zostaną porównane z uogólnionymi równaniami szacunkowymi uśrednionymi w populacji dwumianowej przy użyciu powiązania tożsamości i wymiennej macierzy korelacji, określającej grupowanie według placówki. Tłumienie miana wirusa analizowane przy użyciu regresji logarytmicznej dwumianowej, uogólnione równania szacunkowe zostaną wykorzystane do oszacowania współczynników ryzyka między ramionami badania, określając grupowanie według obiektu i stosując wymienną macierz korelacji. Średnie czasy oczekiwania pacjentów zostaną porównane między ramionami badania przy użyciu regresji liniowej.

Analiza jakościowa zawartości zostanie przeprowadzona przy użyciu Atlas Ti. Analiza wyników kosztowych zostanie przeprowadzona z perspektywy dostawcy. Obliczony zostanie średni koszt w stosunku do wskaźników wydajności (koszt na klienta zatrzymanego w opiece, koszt na klienta z supresją wirusową, koszt na pacjenta na rok). Zostanie obliczony przyrostowy współczynnik efektywności kosztowej (ICER); Zastosowane zostanie porównanie progów ICER zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia (WHO). Średnie koszty pacjenta będą określane z perspektywy pacjenta. Przeanalizowane zostaną również koszty uruchomienia dla każdego modelu świadczenia usług.

RYZYKO/KORZYŚCI DLA UCZESTNIKÓW Uczestnicy biorący udział w tym badaniu mogą nie odnieść żadnych bezpośrednich korzyści, poza korzyściami związanymi z ich rutynowymi lekami ART, które zostałyby osiągnięte w inny sposób. Informacje zdobyte w tym badaniu mogą być korzystne dla uczestników i innych osób w przyszłości, w szczególności informacje, które mogą prowadzić do zoptymalizowanych wytycznych dotyczących leczenia stabilnych pacjentów zakażonych wirusem HIV na ART.

Ponieważ są to badania operacyjne, procedury badawcze są rutynową opieką kliniczną związaną z minimalnym ryzykiem dla uczestników. Wszyscy pacjenci będą uczestniczyć w rutynowych wizytach w klinice w celu oceny pod kątem nowych zakażeń oportunistycznych (OI), ciąży, interakcji lek-lek lub skutków ubocznych leków. Dzięki temu pacjentki, u których rozwiną się choroby współistniejące lub zajdą w ciążę podczas badania, otrzymają standardową opiekę, chociaż nie zostaną wykluczone z badania.

ZWROT KOSZTÓW I REKOMPENSAT Ponieważ uczestnicy FGD mogą korzystać z pieniędzy na transport do miejsca dyskusji, zostaną one zwrócone. Ci, którzy są częścią FGD, otrzymają przekąski po dyskusji. CARG otrzymają torbę do przenoszenia leków z kliniki z powrotem do swoich społeczności. Zostanie to wyjaśnione wszystkim uczestnikom badania podczas procesu uzyskiwania świadomej zgody.

ZAPEWNIENIA POUFNOŚCI Informacje o uczestnikach nie zostaną ujawnione bez pisemnej zgody, chyba że jest to konieczne do przeglądu, monitorowania i/lub audytu. Wszystkie informacje związane z badaniem będą bezpiecznie przechowywane. Dokumentacja badawcza uczestników będzie przechowywana w zamkniętych obszarach, do których dostęp będzie ograniczony dla personelu badawczego. akta przypadku (CRF) i inne dokumenty, które mogą być przesyłane poza placówkę, będą identyfikowane wyłącznie na podstawie identyfikatora pacjenta. Podobnie komunikacja między personelem badania a badaczami dotycząca poszczególnych uczestników będzie identyfikować uczestników wyłącznie na podstawie identyfikatora pacjenta. Identyfikator pacjenta będzie anonimowym kluczem służącym do identyfikacji unikatowych osób i będzie używany do łączenia, przesyłania, przechowywania, manipulowania i analizy danych. Dane osobowe nie będą dostępne dla śledczych. W ośrodkach badawczych zapisy badań, które zawierają nazwiska uczestników lub inne identyfikatory osobiste, będą przechowywane oddzielnie od zapisów identyfikowanych przez identyfikator pacjenta. Listy, dzienniki, dzienniki wizyt i wszelkie inne dokumenty, które łączą identyfikator pacjenta z danymi osobowymi w placówkach, należy przechowywać w oddzielnym, zamkniętym miejscu w obszarze o ograniczonym dostępie. Dane elektroniczne będą przechowywane na serwerach zabezpieczonych hasłem, których kopie zapasowe będą regularnie tworzone. Dane będą prezentowane wyłącznie w formie zbiorczej.