Ricerca operativa sull'efficacia nel "mondo reale" dell'erogazione plurimestrale di ART per pazienti stabili nei CARG in Zimbabwe

Questo studio utilizzerà uno studio randomizzato a grappolo (struttura) con 3 bracci; pazienti che ricevono la fornitura di ART per 3 mesi presso strutture standard di cura (3MF) (gruppo di controllo), pazienti che ricevono la fornitura di ART per 3 mesi presso i CARG di nuova formazione (3MC) e pazienti che ricevono la fornitura di ART per 6 mesi presso i CARG di nuova formazione (6MC). I partecipanti saranno seguiti per 24 mesi. Verrà randomizzato un totale di 30 cluster di studio (strutture), nei tre bracci dello studio; 10 cluster per braccio stratificati 2 urbani, 8 rurali.

Contesto dello studio e popolazione dello studio La popolazione dello studio è costituita da adulti con infezione da HIV di età superiore ai 18 anni reclutati dalle strutture sanitarie del Piano di emergenza presidenziale per il soccorso contro l'AIDS (PEPFAR) dello Zimbabwe negli Stati Uniti (utilizzando i registri nazionali esistenti dei pazienti nei registri ART ) che sono rimasti stabili con un regime di trattamento ART di prima linea standard per almeno 6 mesi.

Le strutture del comune di Chitungwiza, della provincia meridionale di Matebeleland, della provincia di Masvingo e del distretto di Mberengwa saranno intenzionalmente selezionate per essere gli ambienti urbani/periurbani e rurali nello studio. Queste aree sono state selezionate in quanto dispongono di strutture prioritarie PEPFAR Zimbabwe, numero elevato di pazienti in ART e hanno dato priorità all'implementazione dei CARG. Queste posizioni sono anche viste come buone rappresentazioni delle strutture prioritarie di PEPFAR Zimbabwe, quindi è probabile che migliorino la generalizzabilità dei risultati dello studio alla popolazione dello studio. Poiché i contesti differiscono tra ambienti rurali e urbani/periurbani, è importante determinare l'efficacia della MMD all'interno dei CARG in entrambi i contesti.

Campionamento e dimensione del campione Le dimensioni del campione sono state determinate per una prova di non inferiorità randomizzata in cluster, utilizzando il software PASS v.14 (TM). Le stime sulla dimensione del campione sono state calcolate per l'esito primario del mantenimento in cura a 12 mesi. Si presume che la probabilità di logoramento del paziente dodici mesi dopo l'arruolamento nello studio nel gruppo di controllo (3MF) sia del 5%, derivata dalla differenza relativa nella ritenzione del paziente tra 12 e 24 mesi dal rapporto sullo stato di avanzamento della risposta globale all'AIDS dello Zimbabwe UNAIDS del 2015. Si presume un coefficiente di correlazione intracluster (ICC) di 0,01 per la ritenzione/attrito del paziente tra i pazienti ART stabili. Il limite di non inferiorità è specificato nel 3,25%. Supponendo α=0,05, potenza dell'85%, utilizzando la statistica del test Z-test (non raggruppato) unilaterale, saranno richiesti 182 partecipanti per struttura con una dimensione totale del campione di 5460 partecipanti. Una nuova stima della dimensione del campione durante l'accrual aumenterà la dimensione totale del campione a circa 5760; 192 partecipanti iscritti per centro di studio e 1.920 partecipanti per braccio. Poiché il mantenimento in cura è l'esito primario, non è necessario effettuare alcun aggiustamento per la perdita al follow-up.

Procedure dello studio Poiché si tratta di ricerca operativa, lo studio non interferirà con la gestione di routine del paziente e seguirà le linee guida nazionali. L'operatore sanitario valuta le note cliniche di ciascun paziente per stabilirne la stabilità e l'inclusione nello studio. Una volta ottenuto il consenso informato, verrà applicato un questionario di riferimento per registrare le caratteristiche demografiche e la storia clinica e ART del paziente. I pazienti riceveranno cure in base al loro studio ARM e SOP pertinente. I file dei pazienti e gli strumenti CARG saranno esaminati e i dati raccolti ad ogni ricarica ART. Le cariche virali verranno ripetute annualmente.

Raccolta dei dati Lo studio utilizzerà sia metodi qualitativi che quantitativi. Le fonti di dati includeranno note cliniche del paziente, sistema elettronico di gestione del paziente (ePMS), strumenti di raccolta dei dati di monitoraggio CARG. Inoltre, le variabili da controllare per il confondimento nell'analisi per i risultati di interesse saranno raccolte al basale attraverso una breve indagine trasversale. Verrà condotta una valutazione del flusso temporale dei tempi di attesa dei pazienti prima e dopo 24 mesi dopo il sondaggio per valutare i vantaggi della decongestione della struttura. La fattibilità della MMD di ART all'interno dei CARG sarà misurata in modo prospettico al basale, a 12 e 24 mesi. Comprendere l'accettabilità dei CARG da parte dei pazienti e dei fornitori di servizi; soddisfazione del paziente e miglioramento della qualità dell'assistenza presso le strutture, 20 FGD dei pazienti e 20 KII degli operatori sanitari saranno condotti al basale, 12 e 24 mesi. Per misurare i risultati dei costi verrà utilizzato un approccio di micro-costo integrato da un approccio di macro-costo dei costi fissi. Un modulo di utilizzo delle risorse raccoglierà informazioni per paziente attraverso la revisione retrospettiva delle cartelle cliniche. I costi di avvio saranno inclusi in ciascun braccio. I dati per valutare i costi a livello di paziente saranno raccolti da un sottocampione selezionato in modo casuale di 365 pazienti per braccio al basale, 12 mesi e 24 mesi.

Analisi dei dati I dati quantitativi saranno analizzati utilizzando STATA 14. Verrà eseguita un'analisi intent-to-treat per l'esito primario del mantenimento in cura, in cui tutti i pazienti e le cliniche saranno analizzati nel gruppo a cui erano stati originariamente assegnati. Le differenze di rischio tra i bracci saranno confrontate con equazioni di stima generalizzate mediate dalla popolazione binomiale utilizzando un collegamento di identità e una matrice di correlazione intercambiabile, specificando per il clustering per struttura. Soppressione della carica virale analizzata utilizzando la regressione log-binomiale, verranno utilizzate equazioni di stima generalizzate per stimare i rapporti di rischio tra i bracci dello studio, specificando il clustering per struttura e utilizzando una matrice di correlazione intercambiabile. I tempi medi di attesa dei pazienti verranno confrontati tra i bracci dello studio utilizzando la regressione lineare.

L'analisi qualitativa del contenuto sarà condotta utilizzando Atlas Ti, un'analisi dei risultati dei costi sarà condotta dal punto di vista del fornitore. Verrà calcolato il costo medio per tassi di rendimento (costo per cliente mantenuto in cura, costo per cliente soppresso viralmente, costo per paziente all'anno). Sarà calcolato un rapporto costo-efficacia incrementale (ICER) per; Verrà impiegato il confronto della soglia ICER come raccomandato dall'Organizzazione mondiale della sanità (OMS). I costi medi del paziente saranno dal punto di vista del paziente. Verranno inoltre analizzati i costi di avvio per ciascun modello di erogazione del servizio.

RISCHI/BENEFICI PER I PARTECIPANTI Potrebbe non esserci alcun vantaggio diretto per i partecipanti che prendono parte a questo studio, oltre ai benefici relativi alla terapia antiretrovirale di routine che sarebbero stati ottenuti altrimenti. Le informazioni apprese in questo studio potrebbero essere di beneficio ai partecipanti e ad altri in futuro, in particolare le informazioni che potrebbero portare a linee guida terapeutiche ottimizzate per i pazienti stabili con infezione da HIV in ART.

Poiché si tratta di ricerca operativa, le procedure dello studio sono cure cliniche di routine associate a un rischio minimo per i partecipanti. Tutti i pazienti parteciperanno a visite cliniche di routine per essere valutati per nuove infezioni opportunistiche (OI), gravidanza, interazioni farmacologiche o effetti collaterali dei farmaci. Ciò garantirà che i pazienti che sviluppano comorbilità o rimangano incinte durante lo studio ricevano cure standard, sebbene non saranno esclusi dallo studio.

RIMBORSI E COMPENSI Poiché i partecipanti ai FGD possono utilizzare il denaro per il trasporto fino alla sede della discussione, questo verrà rimborsato. Coloro che fanno parte di un FGD riceveranno snack dopo la discussione. I CARG riceveranno una borsa per trasportare i farmaci dalla clinica alle loro comunità. Questo sarà chiarito a tutti i partecipanti allo studio durante il processo di consenso informato.

GARANZIE DI RISERVATEZZA Le informazioni dei partecipanti non saranno divulgate senza autorizzazione scritta a farlo, salvo se necessario per la revisione, il monitoraggio e/o la verifica. Tutte le informazioni relative allo studio saranno archiviate in modo sicuro. I record di ricerca dei partecipanti saranno archiviati in aree chiuse con accesso limitato al personale dello studio. i file di registrazione dei casi (CRF) e altri documenti che possono essere trasmessi fuori sede saranno identificati solo dall'identificativo del paziente. Allo stesso modo, le comunicazioni tra il personale dello studio e gli investigatori riguardanti i singoli partecipanti identificheranno i partecipanti solo in base all'identificativo del paziente. L'identificativo del paziente sarà una chiave anonimizzata per identificare soggetti univoci e sarà utilizzato per il raggruppamento, il trasferimento, l'archiviazione, la manipolazione e l'analisi dei dati. I dati identificativi personali non saranno disponibili agli investigatori. I centri di studio memorizzeranno i record dello studio che riportano i nomi dei partecipanti o altri identificatori personali separatamente dai record identificati dall'identificativo del paziente. Elenchi, registri, libri degli appuntamenti e qualsiasi altro documento che colleghi l'identificativo del paziente alle informazioni di identificazione personale presso le strutture devono essere conservati in un luogo separato e chiuso a chiave in un'area con accesso limitato. I dati elettronici verranno archiviati su server protetti da password, di cui verrà eseguito il backup su base regolare. I dati saranno presentati solo in forma aggregata.