Operationsforskning av den "verkliga världen" Effektiviteten av flermånaders dispensering av ART för stabila patienter i CARGs i Zimbabwe

Denna studie kommer att använda en kluster (anläggning) randomiserad studie med 3 armar; patienter som får ART-försörjning 3 månader vid standardvård (3MF) (kontrollgrupp), patienter som får ART-tillförsel 3 månader vid nybildade CARG (3MC) och patienter som får ART-tillförsel 6 månader vid nybildade CARG (6MC). Deltagarna kommer att följas upp i 24 månader. Totalt 30 studiekluster (anläggningar) kommer att randomiseras, i de tre studiearmarna; 10 kluster per arm stratifierade 2 urbana, 8 lantliga.

Studiemiljö och studiepopulation Studiepopulationen är hiv-infekterade vuxna över 18 år som rekryterats från sjukvårdsinrättningar i US President's Emergency Plan for AIDS Relief (PEPFAR) Zimbabwes uppskalningsdistrikt (med hjälp av befintliga nationella register över patienter i ART-registren ) som har varit stabila på en standardbehandling med ART i minst 6 månader.

Faciliteter från Chitungwiza kommun, Matebeleland södra provinsen, Masvingo-provinsen och Mberengwa-distriktet kommer medvetet att väljas ut för att vara de urbana/nära och lantliga miljöerna i studien. Dessa områden valdes ut eftersom de har PEPFAR Zimbabwe uppskalningsprioriterade faciliteter, stort antal patienter på ART och har prioriterat implementering av CARG. Dessa platser anses också vara goda representationer av PEPFAR Zimbabwes prioriterade anläggningar, och kommer därför sannolikt att förbättra studieresultatens generaliserbarhet till studiepopulationen. Eftersom sammanhangen skiljer sig åt mellan landsbygds- och stads-/nära miljöer är det viktigt att fastställa effektiviteten av MMD inom CARG inom båda sammanhangen.

Provtagning och provstorlek Provstorlekar bestämdes för ett klusterrandomiserat noninferiority-försök med PASS v.14 (TM)-programvara. Uppskattningar av provstorleken beräknades för det primära resultatet av kvarhållande i vården efter 12 månader. Sannolikheten för patientnötning tolv månader efter studieregistreringen i kontrollgruppen (3MF) antas vara 5 %, härledd från den relativa skillnaden i patientretention mellan 12 och 24 månader från 2015 Zimbabwe UNAIDS Global AIDS Response-rapport. En intraklusterkorrelationskoefficient (ICC) på 0,01 för patientretention/nötning bland stabila ART-patienter antas. Noninferioritetsgränsen anges till 3,25 %. Om man antar att α=0,05, styrka 85 %, med ensidig Z-test (opoolad) teststatistik, kommer 182 deltagare per anläggning att krävas med en total urvalsstorlek på 5460 deltagare. En omvärdering av provstorleken under periodisering kommer att öka den totala urvalsstorleken till cirka 5760; 192 inskrivna deltagare per studieplats och 1 920 deltagare per arm. Eftersom kvarhållande i vården är det primära resultatet behöver ingen justering för förlust till uppföljning göras.

Studieprocedurer Eftersom detta är operationell forskning kommer studien inte att störa rutinmässig patienthantering och kommer att följa nationella riktlinjer. Vårdpersonalen bedömer varje patients kliniska anteckningar för att fastställa stabilitet och studieinkludering. När väl informerat samtycke har erhållits kommer ett baslinjefrågeformulär att tillämpas för att registrera demografiska egenskaper och patientens kliniska historia och ART-historia. Patienterna kommer att få vård baserat på deras studie ARM och relevant SOP. Patientfiler och CARG-verktyg kommer att granskas och data samlas in vid varje ART-påfyllning. Virusbelastningar kommer att upprepas årligen.

Datainsamling Studien kommer att använda både kvalitativa och kvantitativa metoder. Datakällorna kommer att inkludera anteckningar från patientkliniken, elektroniskt patienthanteringssystem (ePMS), verktyg för insamling av CARG-övervakningsdata. Dessutom kommer variabler att kontrollera för förväxling i analysen för resultat av intresse att samlas in vid baslinjen genom en kort tvärsnittsundersökning. En tidsflödesutvärdering av patientens väntetider före och 24 månader efter undersökningen kommer att genomföras för att bedöma vinsterna av anläggningsavlastning. Genomförbarheten av MMD av ART inom CARGs kommer att mätas prospektivt vid baslinjen, 12 och 24 månader. För att förstå acceptansen av CARGs av patienter och tjänsteleverantörer; patienttillfredsställelse och förbättring av vårdens kvalitet vid anläggningarna, 20 patient-FGDs och 20 vårdgivare KII kommer att genomföras vid baslinjen, 12 och 24 månader. En mikrokostnadsmetod kompletterad med en makrokostnadsmetod för fasta kostnader kommer att användas för att mäta kostnadsutfall. Ett resursanvändningsformulär kommer att samla in information per patient genom retrospektiv granskning av klinikjournaler. Startkostnader kommer att inkluderas under varje arm. Data för att bedöma kostnader på patientnivå kommer att samlas in från ett slumpmässigt utvalt delprov på 365 patienter per arm vid baslinjen, 12 månader och 24 månader.

Dataanalys Kvantitativ data kommer att analyseras med STATA 14. En intention-to-treat-analys kommer att göras för det primära resultatet av retention i vården, där alla patienter och kliniker kommer att analyseras i den grupp som de ursprungligen tillhörde. Riskskillnader mellan armar kommer att jämföras med binomiska populationsgenomsnittliga generaliserade skattningsekvationer med hjälp av en identitetslänk och en utbytbar korrelationsmatris, som specificerar för klustring efter anläggning. Viral belastningsundertryckning analyserad med log-binomial regression, generaliserade skattningsekvationer kommer att användas för att uppskatta riskkvoter mellan studiearmarna, specificera för klustring efter anläggning och med hjälp av en utbytbar korrelationsmatris. Genomsnittliga patientväntetider kommer att jämföras mellan studiearmarna med linjär regression.

Innehållskvalitativ analys kommer att genomföras med Atlas Ti. En kostnadsanalys kommer att genomföras ur leverantörens perspektiv. Genomsnittlig kostnad per utbyte (kostnad per klient som behålls i vården, kostnad per klient undertryckt virus, kostnad per patient och år) kommer att beräknas. En inkrementell kostnadseffektivitetskvot (ICER) för kommer att beräknas; ICER-tröskeljämförelse som rekommenderas av Världshälsoorganisationen (WHO) kommer att användas. Genomsnittliga patientkostnader kommer att vara ur patientens perspektiv. Startkostnader för varje tjänsteleveransmodell kommer också att analyseras.

RISKER/FÖRDELAR FÖR DELTAGARE Det kanske inte finns någon direkt fördel för deltagare som deltar i denna studie, utöver fördelar relaterade till deras rutinmässiga ART-medicinering som skulle ha uppnåtts annars. Information som lärts i denna studie kan vara till nytta för deltagare och andra i framtiden, särskilt information som kan leda till optimerade behandlingsriktlinjer för HIV-infekterade stabila patienter på ART.

Eftersom detta är operationell forskning är studieprocedurer rutinmässig klinisk vård förknippad med minimal risk för deltagarna. Alla patienter kommer att delta i rutinmässiga klinikbesök för att utvärderas för nya opportunistiska infektioner (OI), graviditet, läkemedelsinteraktioner eller biverkningar av mediciner. Detta kommer att säkerställa att patienter som utvecklar samtidiga sjukdomar eller blir gravida under studien får standardvård, även om de inte kommer att uteslutas från studien.

ERSÄTTNINGAR OCH ERSÄTTNING Eftersom deltagare i FGDs kan använda transportpengar till diskussionsplatsen kommer detta att ersättas. De som ingår i en FGD får snacks efter diskussionen. CARGs kommer att få en väska för att bära droger från kliniken tillbaka till sina samhällen. Detta kommer att göras klart för alla studiedeltagare under processen för informerat samtycke.

KONFIDENTIALITETSFÖRSÄKRINGAR Deltagarinformation kommer inte att släppas utan skriftligt tillstånd att göra det förutom när det är nödvändigt för granskning, övervakning och/eller revision. All studierelaterad information kommer att lagras säkert. Deltagares forskningsdokument kommer att lagras i låsta områden med åtkomst begränsad till studiepersonal. ärendejournalfiler (CRF) och andra dokument som kan överföras utanför platsen kommer endast att identifieras av patientidentifierare. På samma sätt kommer kommunikation mellan studiepersonal och utredarna angående individuella deltagare att identifiera deltagare endast genom patientidentifierare. Patientidentifieraren kommer att vara en anonymiserad nyckel för att identifiera unika ämnen och kommer att användas för datapoolning, överföring, lagring, manipulation och analys. Personuppgifter kommer inte att vara tillgängliga för utredarna. Studieplatser kommer att lagra studieposter som bär deltagarnamn eller andra personliga identifierare separat från poster som identifieras av patientidentifierare. Listor, loggböcker, mötesböcker och andra dokument som kopplar patientidentifieraren till personlig identifieringsinformation på anläggningarna bör förvaras på en separat, låst plats i ett område med begränsad åtkomst. Elektronisk data kommer att lagras på lösenordssäkrade servrar, som kommer att säkerhetskopieras regelbundet. Data kommer endast att presenteras i aggregerad form.