Pesquisa Operacional da Eficácia do 'Mundo Real' da Dispensação Múltipla de ART para Pacientes Estáveis ​​em CARGs no Zimbábue

Este estudo usará um estudo randomizado de cluster (instalação) com 3 braços; pacientes recebendo 3 meses de fornecimento de ART nas instalações padrão de atendimento (3MF) (grupo controle), pacientes recebendo 3 meses de fornecimento de ART em CARGs recém-formados (3MC) e pacientes recebendo 6 meses de fornecimento de ART em CARGs recém-formados (6MC). Os participantes serão acompanhados por 24 meses. Um total de 30 grupos de estudo (instalações) serão randomizados, nos três braços do estudo; 10 clusters por braço estratificados 2 urbanos, 8 rurais.

Cenário do estudo e população do estudo A população do estudo são adultos infectados pelo HIV com mais de 18 anos de idade, recrutados em unidades de saúde nos distritos ampliados do Plano de Emergência do Presidente dos Estados Unidos para Alívio da AIDS (PEPFAR) do Zimbábue (usando registros nacionais existentes de pacientes nos registros de TARV ) que permaneceram estáveis ​​em um regime de tratamento antirretroviral padrão de primeira linha por pelo menos 6 meses.

As instalações do município de Chitungwiza, província de Matebeleland Sul, província de Masvingo e distrito de Mberengwa serão propositalmente selecionadas para serem as configurações urbanas/periurbanas e rurais no estudo. Essas áreas foram selecionadas porque possuem instalações prioritárias de expansão do PEPFAR Zimbábue, alto número de pacientes em TARV e priorizaram a implementação de CARGs. Esses locais também são vistos como boas representações das instalações prioritárias de expansão do PEPFAR Zimbábue, portanto, provavelmente melhorarão a generalização dos resultados do estudo para a população do estudo. Como os contextos diferem entre ambientes rurais e urbanos/periurbanos, é importante determinar a eficácia do MMD dentro dos CARGs em ambos os contextos.

Amostragem e tamanho da amostra Os tamanhos das amostras foram determinados para um estudo de não inferioridade randomizado por cluster, usando o software PASS v.14 (TM). As estimativas do tamanho da amostra foram calculadas para o desfecho primário de retenção em cuidados aos 12 meses. A probabilidade de abandono do paciente doze meses após a inscrição no estudo no grupo de controle (3MF) é de 5%, derivada da diferença relativa na retenção do paciente entre 12 e 24 meses do relatório de progresso da Resposta Global contra a AIDS do Zimbábue de 2015. Presume-se um coeficiente de correlação intracluster (ICC) de 0,01 para retenção/desvio de pacientes entre pacientes de ART estáveis. O limite de não inferioridade é especificado como 3,25%. Assumindo α=0,05, poder de 85%, usando a estatística de teste de teste Z unilateral (sem pool), serão necessários 182 participantes por instalação com um tamanho total de amostra de 5.460 participantes. Uma reestimativa do tamanho da amostra durante o acúmulo aumentará o tamanho total da amostra para aproximadamente 5.760; 192 participantes inscritos por local de estudo e 1.920 participantes por braço. Como a retenção no cuidado é o resultado primário, nenhum ajuste para perda de acompanhamento precisa ser feito.

Procedimentos do estudo Como se trata de pesquisa operacional, o estudo não interferirá no manejo rotineiro do paciente e seguirá as diretrizes nacionais. O profissional de saúde avalia as anotações clínicas de cada paciente para estabelecer estabilidade e inclusão no estudo. Uma vez obtido o consentimento informado, um questionário inicial será aplicado para registrar as características demográficas e o histórico clínico e de TARV do paciente. Os pacientes receberão cuidados com base em seu estudo ARM e SOP relevante. Os arquivos dos pacientes e as ferramentas CARG serão revisados ​​e os dados coletados em cada reabastecimento de ART. As cargas virais serão repetidas anualmente.

Coleta de dados O estudo usará métodos qualitativos e quantitativos. As fontes de dados incluirão notas clínicas de pacientes, sistema eletrônico de gerenciamento de pacientes (ePMS), ferramentas de coleta de dados de monitoramento CARG. Além disso, as variáveis ​​para controlar a confusão na análise dos resultados de interesse serão coletadas na linha de base por meio de uma breve pesquisa transversal. Será realizada uma avaliação do fluxo de tempo pré e pós-pesquisa de 24 meses dos tempos de espera do paciente para avaliar os ganhos do descongestionamento das instalações. A viabilidade de MMD de ART dentro de CARGs será medida prospectivamente na linha de base, 12 e 24 meses. Compreender a aceitabilidade dos CARGs por pacientes e prestadores de serviços; satisfação do paciente e melhoria na qualidade dos cuidados nas instalações, 20 FGDs de pacientes e 20 KII de prestadores de cuidados de saúde serão conduzidos na linha de base, 12 e 24 meses. Uma abordagem de microcusto suplementada por uma abordagem de macrocusto de custos fixos será utilizada para medir os resultados dos custos. Um formulário de uso de recursos coletará informações por paciente por meio da revisão retrospectiva dos registros clínicos. Os custos iniciais serão incluídos em cada braço. Os dados para avaliar os custos no nível do paciente serão coletados de uma subamostra selecionada aleatoriamente de 365 pacientes por braço na linha de base, 12 meses e 24 meses.

Análise de dados Os dados quantitativos serão analisados ​​usando o STATA 14. Uma análise de intenção de tratar será realizada para o desfecho primário de retenção no atendimento, na qual todos os pacientes e clínicas serão analisados ​​no grupo ao qual foram originalmente designados. As diferenças de risco entre os braços serão comparadas com equações de estimativa generalizada de média populacional binomial usando um link de identidade e uma matriz de correlação intercambiável, especificando para agrupamento por instalação. A supressão da carga viral analisada usando regressão log-binomial, equações de estimativa generalizada serão usadas para estimar as razões de risco entre os braços do estudo, especificando o agrupamento por instalação e usando uma matriz de correlação intercambiável. Os tempos médios de espera dos pacientes serão comparados entre os braços do estudo usando regressão linear.

A análise qualitativa de conteúdo será realizada usando o Atlas Ti. Uma análise de resultados de custo será realizada a partir da perspectiva do provedor. O custo médio por taxas de rendimento (custo por cliente retido em tratamento, custo por cliente com supressão viral, custo por paciente por ano) será calculado. Uma relação de custo-efetividade incremental (ICER) para o será calculada; A comparação do limite de ICER conforme recomendado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) será empregada. Os custos médios do paciente serão da perspectiva do paciente. Os custos iniciais para cada modelo de entrega de serviço também serão analisados.

RISCOS / BENEFÍCIOS PARA OS PARTICIPANTES Pode não haver nenhum benefício direto para os participantes deste estudo, além dos benefícios relacionados à sua medicação antirretroviral de rotina que teria sido alcançado de outra forma. As informações aprendidas neste estudo podem ser benéficas para os participantes e outros no futuro, particularmente informações que podem levar a diretrizes de tratamento otimizadas para pacientes estáveis ​​infectados pelo HIV em TARV.

Por se tratar de pesquisa operacional, os procedimentos do estudo são cuidados clínicos de rotina associados a riscos mínimos para os participantes. Todos os pacientes comparecerão a consultas clínicas de rotina para serem avaliados quanto a novas infecções oportunistas (IOs), gravidez, interações medicamentosas ou efeitos colaterais de medicamentos. Isso garantirá que as pacientes que desenvolvam comorbidades ou engravidem durante o estudo recebam cuidados padrão, embora não sejam excluídas do estudo.

REEMBOLSO E COMPENSAÇÃO Como os participantes dos FGDs podem usar dinheiro para transporte até o local da discussão, este será reembolsado. Aqueles que fazem parte de um FGD receberão lanches após a discussão. Os CARGs receberão uma sacola para transportar medicamentos da clínica de volta para suas comunidades. Isso ficará claro para todos os participantes do estudo durante o processo de consentimento informado.

GARANTIA DE CONFIDENCIALIDADE As informações dos participantes não serão divulgadas sem permissão por escrito, exceto conforme necessário para revisão, monitoramento e/ou auditoria. Todas as informações relacionadas ao estudo serão armazenadas com segurança. Os registros da pesquisa dos participantes serão armazenados em áreas trancadas com acesso limitado à equipe do estudo. arquivos de registro de caso (CRFs) e outros documentos que podem ser transmitidos fora do local serão identificados apenas pelo identificador do paciente. Da mesma forma, as comunicações entre a equipe do estudo e os investigadores em relação aos participantes individuais identificarão os participantes apenas pelo identificador do paciente. O identificador do paciente será uma chave anônima para identificar assuntos únicos e será usado para agrupamento, transferência, armazenamento, manipulação e análise de dados. Os dados de identificação pessoal não estarão disponíveis para os investigadores. Os locais de estudo armazenarão os registros do estudo que contêm os nomes dos participantes ou outros identificadores pessoais separadamente dos registros identificados pelo identificador do paciente. Listas, diários de bordo, agendas e quaisquer outros documentos que vinculem o identificador do paciente a informações de identificação pessoal nas instalações devem ser armazenados em um local separado e trancado em uma área com acesso limitado. Os dados eletrônicos serão armazenados em servidores protegidos por senha, dos quais será feito backup regularmente. Os dados serão apresentados apenas de forma agregada.