Operationsforskning af den 'virkelige verden' effektiviteten af ​​multi-måneders dispensering af ART til stabile patienter i CARG'er i Zimbabwe

Denne undersøgelse vil bruge et cluster (facilitet) randomiseret forsøg med 3 arme; patienter, der modtager 3 månedlige ART-forsyninger på faciliteter-standard for pleje (3MF) (kontrolgruppe), patienter, der modtager 3 månedlige ART-forsyninger ved nydannede CARG'er (3MC) og patienter, der modtager 6 månedlige ART-forsyninger ved nydannede CARG'er (6MC). Deltagerne vil blive fulgt op i 24 måneder. I alt 30 studieklynger (faciliteter) vil blive randomiseret i de tre studiearme; 10 klynger pr. arm lagdelt 2 byer, 8 landdistrikter.

Undersøgelsesmiljø og undersøgelsespopulation Undersøgelsespopulationen er hiv-inficerede voksne over 18 år, rekrutteret fra sundhedsfaciliteter i US President's Emergency Plan for AIDS Relief (PEPFAR) Zimbabwes opskaleringsdistrikter (ved hjælp af eksisterende nationale optegnelser over patienter i ART-registrene ) som har været stabile på et standard førstelinjes ART-behandlingsregime i mindst 6 måneder.

Faciliteter fra Chitungwiza kommune, Matebeleland Sydprovinsen, Masvingo-provinsen og Mberengwa-distriktet vil bevidst blive udvalgt til at være de bymæssige/nære og landlige omgivelser i undersøgelsen. Disse områder blev udvalgt, da de har PEPFAR Zimbabwe opskaleringsprioritetsfaciliteter, et stort antal patienter på ART og har prioriteret implementering af CARG'er. Disse lokaliteter anses også for at være gode repræsentationer af PEPFAR Zimbabwes opskaleringsprioritetsfaciliteter, og vil derfor sandsynligvis forbedre generaliserbarheden af ​​undersøgelsesresultaterne til undersøgelsespopulationen. Da sammenhænge adskiller sig mellem landlige og bymæssige/periurbane omgivelser, er det vigtigt at bestemme effektiviteten af ​​MMD inden for CARG'er i begge sammenhænge.

Prøveudtagning og prøvestørrelse Prøvestørrelser blev bestemt for et klynge-randomiseret noninferiority-forsøg ved hjælp af PASS v.14 (TM)-software. Prøvestørrelsesestimater blev beregnet for det primære resultat af fastholdelse i pleje efter 12 måneder. Sandsynligheden for patientnedslidning tolv måneder efter undersøgelsesindskrivning i kontrolgruppen (3MF) antages at være 5 %, afledt af den relative forskel i patienttilbageholdelse mellem 12 og 24 måneder fra Zimbabwe UNAIDS Global AIDS Response-fremskridtsrapporten 2015. En intracluster-korrelationskoefficient (ICC) på 0,01 for patientretention/nedslidning blandt stabile ART-patienter antages. Mindreværdsgrænsen er angivet til 3,25 %. Forudsat at α=0,05, en styrke på 85 %, ved brug af ensidig Z-test (upoolet) teststatistik, kræves der 182 deltagere pr. facilitet med en samlet stikprøvestørrelse på 5460 deltagere. En ny estimering af stikprøvestørrelsen under periodisering vil øge den samlede stikprøvestørrelse til ca. 5760; 192 tilmeldte deltagere pr. undersøgelsessted og 1.920 deltagere pr. arm. Da fastholdelse i pleje er det primære resultat, skal der ikke justeres for tab til opfølgning.

Undersøgelsesprocedurer Da dette er operationel forskning, vil undersøgelsen ikke forstyrre rutinemæssig patientbehandling og vil følge nationale retningslinjer. Sundhedspersonalet vurderer hver patients kliniske noter for at etablere stabilitet og undersøgelsesinklusion. Når informeret samtykke er opnået, vil et baseline-spørgeskema blive anvendt til at registrere demografiske karakteristika og patientens kliniske og ART-historie. Patienter vil modtage pleje baseret på deres undersøgelses ARM og relevante SOP. Patientfiler og CARG-værktøjer vil blive gennemgået og data indsamlet ved hver ART-refill. Viral belastning vil blive gentaget årligt.

Dataindsamling Undersøgelsen vil anvende både kvalitative og kvantitative metoder. Datakilderne vil omfatte patientkliniknotater, elektronisk patientstyringssystem (ePMS), CARG-overvågningsdataindsamlingsværktøjer. Derudover vil variabler, der skal kontrolleres for forveksling i analysen for resultater af interesse, blive indsamlet ved baseline gennem en kort tværsnitsundersøgelse. Der vil blive udført en tids-flow-evaluering før og 24 måneder efter undersøgelsen af ​​patientens ventetider for at vurdere gevinsterne ved facilitetens aflastning. Gennemførligheden af ​​MMD af ART inden for CARG'er vil blive målt prospektivt ved baseline, 12 og 24 måneder. At forstå accepten af ​​CARG'er af patienter og serviceudbydere; patienttilfredshed og forbedring af plejekvaliteten på faciliteterne, 20 patient-FGD'er og 20 sundhedsplejersker KII vil blive udført ved baseline, 12 og 24 måneder. En mikroomkostningsmetode suppleret med en makroomkostningstilgang af faste omkostninger vil blive brugt til at måle omkostningsresultater. En ressourceanvendelsesformular vil indsamle oplysninger pr. patient gennem retrospektiv gennemgang af klinikkens journaler. Opstartsomkostninger vil være inkluderet under hver arm. Data til vurdering af omkostningerne på patientniveau vil blive indsamlet fra en tilfældigt udvalgt delprøve på 365 patienter pr. arm ved baseline, 12 måneder og 24 måneder.

Dataanalyse Kvantitative data vil blive analyseret ved hjælp af STATA 14. Der vil blive udført en intention-to-treat-analyse for det primære resultat af fastholdelse i plejen, hvor alle patienter og klinikker vil blive analyseret i den gruppe, de oprindeligt var tildelt. Risikoforskelle mellem arme vil blive sammenlignet med binomiale populationsgennemsnit af generaliserede estimeringsligninger ved hjælp af et identitetslink og en udskiftelig korrelationsmatrix, der specificerer for klyngedannelse efter facilitet. Viral belastningsundertrykkelse analyseret ved hjælp af log-binomial regression, generaliserede estimeringsligninger vil blive brugt til at estimere risikoforhold mellem undersøgelsesarmene, specificere for klyngedannelse efter facilitet og ved hjælp af en udskiftelig korrelationsmatrix. Gennemsnitlige patientventetider vil blive sammenlignet mellem undersøgelsesarme ved brug af lineær regression.

Indholdskvalitativ analyse vil blive udført ved hjælp af Atlas Ti, En omkostningsanalyse vil blive udført fra udbyderens perspektiv. Gennemsnitlige omkostninger pr. udbyttesatser (omkostninger pr. klient, der fastholdes i plejen, omkostning pr. klient undertrykt viralt, omkostning pr. patient pr. år) vil blive beregnet. Et inkrementelt omkostningseffektivitetsforhold (ICER) for vil blive beregnet; ICER-tærskelsammenligning som anbefalet af Verdenssundhedsorganisationen (WHO) vil blive anvendt. Gennemsnitlige patientomkostninger vil være fra patientens perspektiv. Opstartsomkostninger for hver serviceleveringsmodel vil også blive analyseret.

RISICI/FORDELE FOR DELTAGERE Der er muligvis ingen direkte fordele for deltagere, der deltager i denne undersøgelse, ud over fordele relateret til deres rutinemæssige ART-medicin, som ellers ville være opnået. Information lært i denne undersøgelse kan være til gavn for deltagere og andre i fremtiden, især information, der kan føre til optimerede behandlingsretningslinjer for HIV-inficerede stabile patienter på ART.

Da dette er operationel forskning, er undersøgelsesprocedurer rutinemæssig klinisk pleje forbundet med minimal risiko for deltagerne. Alle patienter vil deltage i rutinemæssige klinikbesøg for at blive vurderet for nye opportunistiske infektioner (OI'er), graviditet, lægemiddel-interaktioner eller bivirkninger af medicin. Dette vil sikre, at patienter, der udvikler komorbiditeter eller bliver gravide under undersøgelsen, modtager standardbehandling, selvom de ikke vil blive udelukket fra undersøgelsen.

TILBUD OG ERSTATNING Da deltagere i FGD'er kan bruge transportpenge til diskussionsstedet, vil disse blive refunderet. De, der er en del af en FGD, vil modtage snacks efter diskussionen. CARG'ere vil modtage en taske til at transportere stoffer fra klinikken tilbage til deres lokalsamfund. Dette vil blive gjort klart for alle undersøgelsesdeltagere under processen med informeret samtykke.

FORTROLIGHEDSSIKRINGER Deltageroplysninger vil ikke blive frigivet uden skriftlig tilladelse hertil, undtagen hvis det er nødvendigt for gennemgang, overvågning og/eller revision. Alle undersøgelsesrelaterede oplysninger vil blive opbevaret sikkert. Deltagerens forskningsoptegnelser vil blive opbevaret i aflåste områder med adgang begrænset til studiepersonale. sagsjournalfiler (CRF'er) og andre dokumenter, der kan overføres off-site, vil kun blive identificeret ved patientidentifikation. Ligeledes vil kommunikation mellem undersøgelsespersonale og efterforskerne vedrørende individuelle deltagere kun identificere deltagere ved hjælp af patientidentifikation. Patientidentifikationen vil være en anonymiseret nøgle til at identificere unikke emner og vil blive brugt til datapooling, overførsel, lagring, manipulation og analyse. Personlige identifikationsdata vil ikke være tilgængelige for efterforskerne. Undersøgelsessteder vil gemme undersøgelsesposter, der bærer deltagernavne eller andre personlige identifikatorer, adskilt fra optegnelser, der identificeres ved patientidentifikation. Lister, logbøger, aftalebøger og alle andre dokumenter, der knytter patientidentifikationen til personlige identifikationsoplysninger på faciliteterne, bør opbevares på et separat, aflåst sted i et område med begrænset adgang. Elektroniske data vil blive lagret på adgangskodesikrede servere, som vil blive sikkerhedskopieret på regelmæssig basis. Data vil kun blive præsenteret i samlet form.