Operationeel onderzoek naar de 'echte wereld'-effectiviteit van het gedurende meerdere maanden verstrekken van ART voor stabiele patiënten in CARG's in Zimbabwe

Deze studie zal gebruik maken van een cluster (faciliteit) gerandomiseerde studie met 3 armen; patiënten die 3 maandelijkse ART-leveringen krijgen bij faciliteiten-standaardzorg (3MF) (controlegroep), patiënten die 3 maandelijkse ART-leveringen krijgen bij nieuw gevormde CARG's (3MC) en patiënten die 6 maandelijkse ART-leveringen krijgen bij nieuw gevormde CARG's (6MC). De deelnemers worden gedurende 24 maanden gevolgd. Er zullen in totaal 30 studieclusters (faciliteiten) worden gerandomiseerd, in de drie studiearmen; 10 clusters per arm gestratificeerd 2 stedelijk, 8 landelijk.

Studiesetting en onderzoekspopulatie De onderzoekspopulatie bestaat uit HIV-geïnfecteerde volwassenen ouder dan 18 jaar, gerekruteerd uit gezondheidsfaciliteiten in de Amerikaanse president's Emergency Plan for AIDS Relief (PEPFAR) Zimbabwaanse scale-up districten (gebruikmakend van bestaande nationale dossiers van patiënten in de ART-registers ) die gedurende ten minste 6 maanden stabiel zijn gebleven op een standaard eerstelijns ART-behandelingsregime.

Voorzieningen van de gemeente Chitungwiza, de provincie Matebeleland South, de provincie Masvingo en het district Mberengwa zullen doelbewust worden geselecteerd als stedelijke/voorstedelijke en landelijke omgevingen in het onderzoek. Deze gebieden werden geselecteerd omdat ze prioriteitsfaciliteiten voor opschaling van PEPFAR Zimbabwe hebben, een groot aantal patiënten op ART hebben en prioriteit hebben gegeven aan de implementatie van CARG's. Deze locaties worden ook beschouwd als goede representaties van de prioriteitsfaciliteiten van PEPFAR Zimbabwe voor opschaling, en zullen daarom waarschijnlijk de generaliseerbaarheid van de onderzoeksresultaten naar de onderzoekspopulatie verbeteren. Aangezien de contexten verschillen tussen landelijke en stedelijke/voorstedelijke omgevingen, is het belangrijk om de effectiviteit van MMD binnen CARG's binnen beide contexten te bepalen.

Steekproeven en steekproefomvang Steekproefgroottes werden bepaald voor een cluster-gerandomiseerde non-inferioriteitsstudie, met behulp van PASS v.14 (TM)-software. Er werden schattingen van de steekproefomvang berekend voor het primaire resultaat van retentie na 12 maanden. De kans op uitval van patiënten twaalf maanden na inschrijving in de studie in de controlegroep (3MF) wordt verondersteld 5% te zijn, afgeleid van het relatieve verschil in patiëntretentie tussen 12 en 24 maanden uit het voortgangsrapport van Zimbabwe UNAIDS Global AIDS Response 2015. Er wordt uitgegaan van een intraclustercorrelatiecoëfficiënt (ICC) van 0,01 voor patiëntbehoud/patiëntverlies bij stabiele ART-patiënten. De non-inferioriteitslimiet wordt gespecificeerd als 3,25%. Uitgaande van α = 0,05, power van 85%, met behulp van eenzijdige Z-test (ongepoolde) teststatistiek, zijn 182 deelnemers per faciliteit vereist met een totale steekproefomvang van 5460 deelnemers. Een herschatting van de steekproefomvang tijdens opbouw zal de totale steekproefomvang vergroten tot ongeveer 5760; 192 ingeschreven deelnemers per onderzoekslocatie en 1.920 deelnemers per arm. Aangezien retentie in zorg de primaire uitkomst is, hoeft er geen correctie te worden gemaakt voor verlies aan follow-up.

Studieprocedures Aangezien dit operationeel onderzoek is, zal de studie de routinematige patiëntenzorg niet verstoren en de nationale richtlijnen volgen. De gezondheidswerker beoordeelt de klinische aantekeningen van elke patiënt om stabiliteit en studie-inclusie vast te stellen. Zodra geïnformeerde toestemming is verkregen, zal een basisvragenlijst worden toegepast om demografische kenmerken en de klinische en ART-geschiedenis van de patiënt vast te leggen. Patiënten krijgen zorg op basis van hun studie-ARM en relevante SOP. Patiëntdossiers en CARG-tools worden beoordeeld en gegevens worden verzameld bij elke ART-navulling. Virale ladingen zullen jaarlijks worden herhaald.

Gegevensverzameling Het onderzoek zal zowel kwalitatieve als kwantitatieve methoden gebruiken. De gegevensbronnen omvatten patiëntklinieknotities, elektronisch patiëntbeheersysteem (ePMS), CARG-tools voor het verzamelen van monitoringgegevens. Bovendien zullen variabelen om te controleren op confounding in de analyse voor relevante uitkomsten bij aanvang worden verzameld door middel van een kort transversaal onderzoek. Er zal een time-flow-evaluatie van de wachttijden van de patiënt vóór en 24 maanden na de enquête worden uitgevoerd om de voordelen van decongestie van de faciliteit te beoordelen. De haalbaarheid van MMD of ART binnen CARG's zal prospectief worden gemeten bij baseline, 12 en 24 maanden. De aanvaardbaarheid van CARG's door patiënten en dienstverleners begrijpen; patiënttevredenheid en verbetering van de kwaliteit van de zorg in de faciliteiten, 20 FGD's voor patiënten en 20 KII's voor zorgverleners zullen worden uitgevoerd bij baseline, 12 en 24 maanden. Een microkostenbenadering aangevuld met een macrokostenbenadering van vaste kosten zal worden gebruikt om kostenresultaten te meten. Een formulier voor het gebruik van bronnen verzamelt informatie per patiënt door middel van een retrospectieve beoordeling van kliniekdossiers. Opstartkosten zullen onder elke arm worden opgenomen. Gegevens om de kosten op patiëntniveau te beoordelen zullen worden verzameld uit een willekeurig geselecteerde substeekproef van 365 patiënten per arm bij baseline, 12 maanden en 24 maanden.

Gegevensanalyse Kwantitatieve gegevens worden geanalyseerd met behulp van STATA 14. Er wordt een intention-to-treat-analyse uitgevoerd voor de primaire uitkomst van retentie in zorg, waarbij alle patiënten en klinieken worden geanalyseerd in de groep waarin ze oorspronkelijk waren ingedeeld. Risicoverschillen tussen armen zullen worden vergeleken met binominale populatiegemiddelde gegeneraliseerde schattingsvergelijkingen met behulp van een identiteitslink en een verwisselbare correlatiematrix, gespecificeerd voor clustering per faciliteit. Virale belastingsonderdrukking geanalyseerd met behulp van log-binominale regressie, gegeneraliseerde schattingsvergelijkingen zullen worden gebruikt om risicoverhoudingen tussen de studiearmen te schatten, met specificatie voor clustering per faciliteit en met behulp van een uitwisselbare correlatiematrix. De gemiddelde wachttijden voor patiënten zullen worden vergeleken tussen studiearmen met behulp van lineaire regressie.

Er zal een kwalitatieve inhoudsanalyse worden uitgevoerd met behulp van Atlas Ti. Een analyse van de kostenresultaten zal worden uitgevoerd vanuit het perspectief van de provider. De gemiddelde kosten per opbrengst (kosten per cliënt die in zorg wordt gehouden, kosten per cliënt die viraal wordt onderdrukt, kosten per patiënt per jaar) worden berekend. Een incrementele kosteneffectiviteitsratio (ICER) voor de zal worden berekend; ICER-drempelvergelijking zoals aanbevolen door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) zal worden gebruikt. De gemiddelde patiëntkosten zijn vanuit het perspectief van de patiënt. Opstartkosten voor elk serviceleveringsmodel zullen ook worden geanalyseerd.

RISICO'S / VOORDELEN VOOR DEELNEMERS Er is mogelijk geen direct voordeel voor deelnemers die deelnemen aan deze studie, afgezien van voordelen die verband houden met hun routinematige ART-medicatie die anders zou zijn bereikt. De informatie die in deze studie is opgedaan, kan in de toekomst nuttig zijn voor deelnemers en anderen, met name informatie die kan leiden tot geoptimaliseerde behandelrichtlijnen voor met HIV geïnfecteerde stabiele patiënten die ART gebruiken.

Aangezien dit operationeel onderzoek is, zijn de onderzoeksprocedures routinematige klinische zorg die gepaard gaat met een minimaal risico voor de deelnemers. Alle patiënten zullen routinematige kliniekbezoeken bijwonen om te worden beoordeeld op nieuwe opportunistische infecties (OI's), zwangerschap, interacties tussen geneesmiddelen of bijwerkingen van medicijnen. Dit zorgt ervoor dat patiënten die comorbiditeiten ontwikkelen of zwanger worden tijdens het onderzoek standaardzorg krijgen, hoewel ze niet worden uitgesloten van het onderzoek.

TERUGBETALINGEN EN VERGOEDING Aangezien deelnemers aan FGD's gebruik mogen maken van vervoergeld naar de discussieruimte, wordt dit vergoed. Degenen die deel uitmaken van een FGD krijgen na het gesprek hapjes. CARG's krijgen een tas om medicijnen van de kliniek terug naar hun gemeenschap te brengen. Dit zal aan alle studiedeelnemers duidelijk worden gemaakt tijdens het proces van geïnformeerde toestemming.

VERTROUWELIJKHEIDSVERZEKERING Informatie over deelnemers wordt niet vrijgegeven zonder schriftelijke toestemming om dit te doen, behalve indien nodig voor beoordeling, monitoring en/of auditing. Alle studiegerelateerde informatie wordt veilig opgeslagen. Onderzoeksgegevens van deelnemers worden opgeslagen in afgesloten ruimtes die alleen toegankelijk zijn voor onderzoekspersoneel. Case Record Files (CRF's) en andere documenten die off-site kunnen worden verzonden, worden alleen geïdentificeerd aan de hand van de patiëntidentificatie. Evenzo zal de communicatie tussen het onderzoekspersoneel en de onderzoekers met betrekking tot individuele deelnemers de deelnemers alleen identificeren aan de hand van de patiëntidentificatie. De patiënt-ID zal een geanonimiseerde sleutel zijn om unieke onderwerpen te identificeren en zal worden gebruikt voor datapooling, overdracht, opslag, manipulatie en analyse. Persoonlijk identificeerbare gegevens zullen niet beschikbaar zijn voor de onderzoekers. Onderzoekslocaties zullen onderzoeksdossiers opslaan die de namen van deelnemers of andere persoonlijke identificatiegegevens dragen, gescheiden van dossiers die worden geïdentificeerd door patiëntidentificatie. Lijsten, logboeken, afsprakenboeken en alle andere documenten die de patiëntidentificatie koppelen aan persoonlijk identificeerbare informatie in de faciliteiten, moeten worden opgeslagen op een aparte, afgesloten locatie in een ruimte met beperkte toegang. Elektronische gegevens worden opgeslagen op met een wachtwoord beveiligde servers, waarvan regelmatig een back-up wordt gemaakt. Gegevens worden alleen in geaggregeerde vorm gepresenteerd.