Recherche opérationnelle sur l'efficacité « dans le monde réel » de la distribution sur plusieurs mois d'ART pour les patients stables dans les CARG au Zimbabwe

Cette étude utilisera un essai randomisé en grappes (établissement) avec 3 bras ; les patients recevant 3 mois d'approvisionnement en TAR dans les établissements de soins standard (3MF) (groupe témoin), les patients recevant 3 mois d'approvisionnement en ART dans les CARG nouvellement formés (3MC) et les patients recevant 6 mois d'approvisionnement en ART dans les nouveaux CARG (6MC). Les participants seront suivis pendant 24 mois. Un total de 30 groupes d'étude (établissements) seront randomisés, dans les trois bras d'étude ; 10 clusters par bras stratifiés 2 urbains, 8 ruraux.

Contexte de l'étude et population de l'étude La population de l'étude est constituée d'adultes infectés par le VIH âgés de plus de 18 ans recrutés dans les établissements de santé des districts de mise à l'échelle du Plan d'urgence du président américain pour la lutte contre le sida (PEPFAR) au Zimbabwe (en utilisant les dossiers nationaux existants des patients dans les registres ART ) qui ont été stables sous un schéma thérapeutique standard de traitement antirétroviral de première intention pendant au moins 6 mois.

Les installations de la municipalité de Chitungwiza, de la province du Matebeleland Sud, de la province de Masvingo et du district de Mberengwa seront délibérément sélectionnées pour être les milieux urbains/périurbains et ruraux de l'étude. Ces zones ont été sélectionnées car elles disposent d'installations prioritaires pour la mise à l'échelle du PEPFAR Zimbabwe, d'un nombre élevé de patients sous TAR et ont donné la priorité à la mise en œuvre des CARG. Ces emplacements sont également considérés comme de bonnes représentations des installations prioritaires de mise à l'échelle du PEPFAR Zimbabwe, et sont donc susceptibles d'améliorer la généralisation des résultats de l'étude à la population étudiée. Comme les contextes diffèrent entre les milieux ruraux et urbains/périurbains, il est important de déterminer l'efficacité du MMD au sein des CARG dans les deux contextes.

Échantillonnage et taille de l'échantillon La taille des échantillons a été déterminée pour un essai de non-infériorité randomisé en grappes, à l'aide du logiciel PASS v.14 (TM). Les estimations de la taille de l'échantillon ont été calculées pour le critère principal de maintien en soins à 12 mois. La probabilité d'attrition des patients douze mois après l'inscription à l'étude dans le groupe témoin (3MF) est supposée être de 5 %, dérivée de la différence relative de rétention des patients entre 12 et 24 mois à partir du rapport d'avancement de 2015 sur la réponse mondiale au sida de l'ONUSIDA au Zimbabwe. Un coefficient de corrélation intracluster (ICC) de 0,01 pour la rétention/l'attrition des patients parmi les patients sous TAR stables est supposé. La limite de non-infériorité est fixée à 3,25 %. En supposant α = 0,05, puissance de 85 %, en utilisant la statistique de test Z unilatérale (non regroupée), 182 participants par établissement seront nécessaires avec un échantillon total de 5 460 participants. Une réestimation de la taille de l'échantillon pendant la régularisation augmentera la taille totale de l'échantillon à environ 5 760 ; 192 participants inscrits par site d'étude et 1 920 participants par bras. Comme la rétention dans les soins est le résultat principal, aucun ajustement pour perte de suivi ne doit être fait.

Procédures de l'étude Comme il s'agit d'une recherche opérationnelle, l'étude n'interférera pas avec la prise en charge courante des patients et suivra les directives nationales. Le travailleur de la santé évalue les notes cliniques de chaque patient pour établir la stabilité et l'inclusion à l'étude. Une fois le consentement éclairé obtenu, un questionnaire de base sera appliqué pour enregistrer les caractéristiques démographiques et les antécédents cliniques et de TAR du patient. Les patients recevront des soins en fonction de leur étude ARM et des SOP pertinentes. Les dossiers des patients et les outils CARG seront examinés et les données collectées à chaque renouvellement de TAR. Les charges virales seront répétées annuellement.

Collecte des données L'étude utilisera à la fois des méthodes qualitatives et quantitatives. Les sources de données comprendront les notes cliniques des patients, le système électronique de gestion des patients (ePMS), les outils de collecte de données de surveillance CARG. De plus, les variables à contrôler pour la confusion dans l'analyse des résultats d'intérêt seront recueillies au départ par le biais d'une courte enquête transversale. Une évaluation des délais d'attente des patients avant et 24 mois après l'enquête afin d'évaluer les gains de décongestion des installations sera menée. La faisabilité du MMD du TAR au sein des CARG sera mesurée de manière prospective au départ, 12 et 24 mois. Comprendre l'acceptabilité des CARG par les patients et les prestataires de services ; la satisfaction des patients et l'amélioration de la qualité des soins dans les établissements, 20 discussions de groupe avec des patients et 20 KII avec des prestataires de soins de santé seront menées au départ, à 12 et 24 mois. Une approche de micro-coûts complétée par une approche de macro-coûts des coûts fixes sera utilisée pour mesurer les résultats des coûts. Un formulaire d'utilisation des ressources recueillera des informations par patient grâce à un examen rétrospectif des dossiers cliniques. Les frais de démarrage seront inclus dans chaque branche. Les données permettant d'évaluer les coûts au niveau des patients seront collectées à partir d'un sous-échantillon sélectionné au hasard de 365 patients par bras au départ, 12 mois et 24 mois.

Analyse des données Les données quantitatives seront analysées à l'aide de STATA 14. Une analyse en intention de traiter sera effectuée pour le résultat principal de la rétention dans les soins, dans laquelle tous les patients et cliniques seront analysés dans le groupe auquel ils ont été initialement affectés. Les différences de risque entre les bras seront comparées aux équations d'estimation généralisées binomiales moyennes de la population à l'aide d'un lien d'identité et d'une matrice de corrélation échangeable, spécifiant le regroupement par établissement. Suppression de la charge virale analysée à l'aide d'une régression log-binomiale, des équations d'estimation généralisées seront utilisées pour estimer les rapports de risque entre les bras de l'étude, en spécifiant le regroupement par établissement et en utilisant une matrice de corrélation échangeable. Les temps d'attente moyens des patients seront comparés entre les bras de l'étude à l'aide d'une régression linéaire.

Une analyse qualitative du contenu sera effectuée à l'aide d'Atlas Ti. Une analyse des résultats des coûts sera effectuée du point de vue du fournisseur. Le coût moyen par taux de rendement (coût par client maintenu en soins, coût par client viralement supprimé, coût par patient par an) sera calculé. Un rapport coût-efficacité différentiel (ICER) pour le sera calculé ; La comparaison du seuil ICER recommandée par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) sera utilisée. Les coûts moyens pour le patient seront du point de vue du patient. Les coûts de démarrage de chaque modèle de prestation de services seront également analysés.

RISQUES / BÉNÉFICES POUR LES PARTICIPANTS Il se peut qu'il n'y ait aucun bénéfice direct pour les participants qui participent à cette étude, au-delà des bénéfices liés à leur médication de TAR de routine qui auraient été obtenus autrement. Les informations apprises dans cette étude peuvent être utiles aux participants et à d'autres personnes à l'avenir, en particulier des informations pouvant conduire à des directives de traitement optimisées pour les patients stables infectés par le VIH sous TAR.

Comme il s'agit de recherche opérationnelle, les procédures d'étude sont des soins cliniques de routine associés à un risque minimal pour les participants. Tous les patients assisteront à des visites cliniques de routine pour être évalués pour de nouvelles infections opportunistes (IO), une grossesse, des interactions médicamenteuses ou des effets secondaires des médicaments. Cela garantira que les patientes qui développent des comorbidités ou qui tombent enceintes au cours de l'étude reçoivent des soins standard, bien qu'elles ne soient pas exclues de l'étude.

REMBOURSEMENTS ET COMPENSATION Étant donné que les participants aux groupes de discussion peuvent utiliser l'argent du transport vers le lieu de la discussion, celui-ci sera remboursé. Ceux qui font partie d'un FGD recevront des collations après la discussion. Les CARG recevront un sac pour transporter les médicaments de la clinique vers leurs communautés. Cela sera clairement indiqué à tous les participants à l'étude au cours du processus de consentement éclairé.

ASSURANCES DE CONFIDENTIALITÉ Les informations sur les participants ne seront pas divulguées sans l'autorisation écrite de le faire, sauf si cela est nécessaire à des fins d'examen, de surveillance et/ou d'audit. Toutes les informations relatives à l'étude seront stockées en toute sécurité. Les dossiers de recherche des participants seront stockés dans des zones verrouillées dont l'accès est limité au personnel de l'étude. les dossiers de cas (CRF) et les autres documents pouvant être transmis hors site seront identifiés uniquement par l'identifiant du patient. De même, les communications entre le personnel de l'étude et les enquêteurs concernant les participants individuels identifieront les participants uniquement par l'identifiant du patient. L'identifiant du patient sera une clé anonymisée pour identifier les sujets uniques et sera utilisé pour la mise en commun, le transfert, le stockage, la manipulation et l'analyse des données. Les données d'identification personnelle ne seront pas disponibles pour les enquêteurs. Les sites d'étude stockeront les dossiers d'étude qui portent les noms des participants ou d'autres identifiants personnels séparément des dossiers identifiés par l'identifiant du patient. Les listes, les journaux de bord, les carnets de rendez-vous et tout autre document reliant l'identifiant du patient aux informations d'identification personnelle dans les établissements doivent être stockés dans un endroit séparé et verrouillé dans une zone à accès limité. Les données électroniques seront stockées sur des serveurs sécurisés par mot de passe, qui seront régulièrement sauvegardés. Les données seront présentées sous forme agrégée seulement.