Caracterización de la rigidez del tejido fibroide uterino

Propósitos y objetivos La meta de este proyecto es comprender si la rigidez del tejido fibroide uterino, medida por SWE, puede usarse para predecir y monitorear la respuesta a la terapia médica en pacientes con fibromas uterinos sintomáticos y cómo.

Objetivo 1: Evaluar la viabilidad de usar SWE para medir la rigidez del miometrio no neoplásico y el tejido fibroide uterino en mujeres premenopáusicas Objetivo 1.1: Evaluar la confiabilidad entre sesiones e intrasesión de medir la rigidez del tejido uterino con SWE en 60 mujeres con fibromas uterinos y 60 participantes de control emparejadas sanas.

Objetivo 1.2: Usando los datos adquiridos de las 60 mujeres con fibromas uterinos, la validez de SWE se evaluará comparando la rigidez del tejido uterino in vivo medida por SWE con la rigidez de las muestras de tejido uterino extirpado quirúrgicamente medidas ex vivo por un probador mecánico.

Objetivo 1.3: Evaluar el efecto de confusión de la edad, la paridad, el uso de anticonceptivos y la presencia de fibromas en la rigidez miometrial medida por SWE en 60 mujeres con fibromas uterinos y 60 participantes de control pareadas sanas.

Objetivo 2: Evaluar la aplicabilidad clínica del uso de la rigidez tisular medida por SWE para la clasificación y el seguimiento de los fibromas uterinos en mujeres premenopáusicas.

Objetivo 2.1: Determinar si SWE es lo suficientemente sensible para identificar diferencias en la rigidez del tejido entre fibromas degenerativos y no degenerativos, según lo validado por histología de muestras de tejido extirpado quirúrgicamente de 60 mujeres.

Objetivo 2.2: Determinar si SWE es lo suficientemente sensible para identificar diferencias en la rigidez del tejido fibroide en 60 mujeres con fibromas uterinos antes y después de dos ciclos de terapia SPRM de 3 meses y evaluar si la respuesta médica (es decir, alivio de los síntomas) está relacionado con las medidas SWE de referencia.

Diseño del estudio: Este será un estudio prospectivo de casos y controles que utilizará un diseño de estudio de modelo mixto (dentro y entre sujetos) (Figura 1). Se reclutarán mujeres con fibromas uterinos y participantes sanas de control emparejadas que asistirán a dos o tres sesiones de ecografía (dependiendo de la asignación del grupo). A los participantes con fibromas se les medirá tanto el miometrio como la rigidez del fibroma mediante SWE. A los controles sanos emparejados solo se les medirá el miometrio. Los participantes con fibromas que reciban una intervención quirúrgica se someterán a una histerectomía o miomectomía y las muestras de tejido se recolectarán y analizarán en una plantilla que mide la rigidez bajo tensión mecánica. Los participantes con fibromas que busquen tratamiento médico tendrán una sesión de ecografía antes y después de dos cursos de 3 meses de acetato de ulipristal (UPA; un SPRM recetado en Canadá20).

Participantes: Se reclutarán tres grupos de 60 mujeres premenopáusicas mayores de 18 años:

1. Los pacientes que buscan tratamiento quirúrgico para los fibromas uterinos (FIB-Sx) serán reclutados de una lista de pacientes autorizados para la cirugía (histerectomía o miomectomía con indicación primaria de fibromas) por un miembro del Grupo de Ginecología Mínimamente Invasivo del Hospital de Ottawa (dirigido por el Solicitante Principal Nominado , S. Singh). Se excluirá FIB-Sx si tienen >5 fibromas identificados en la ecografía o sospecha de leiomiosarcoma según el examen clínico, quirúrgico o patológico macroscópico.
2. Las pacientes que busquen tratamiento médico para fibromas uterinos (FIB-Mx) serán seleccionadas de una lista de derivaciones al Centro de Salud de la Mujer Shirley E. Greenberg (SEGWHC) en el Hospital de Ottawa y reclutadas en el momento de la consulta si se les ha recetado un curso. de UPA por su médico tratante. FIB-Mx se excluirá si tienen >5 fibromas identificados en ecografía o curso previo de análogos de SPRM/GnRH dentro de los 3 meses posteriores al reclutamiento.
3. Los participantes de control saludables (CON) (emparejados con FIB en edad, paridad e IMC) serán reclutados de la comunidad de Ottawa a través de carteles publicitarios, el boca a boca y las redes sociales. Se excluirá a CON si tienen antecedentes de patología uterina (p. adenomiosis, hiperplasia, endometriosis), tienen ciclos menstruales irregulares, están actualmente embarazadas o han estado embarazadas en los últimos seis meses antes del reclutamiento.

Evaluación inicial: Las mujeres consentidas en las corrientes de control (CON) y quirúrgica (FIB-Sx) asistirán a dos evaluaciones. Las mujeres consentidas en el flujo médico (FIB-Mx) asistirán a una visita lo antes posible después del reclutamiento, otra a los tres meses después del inicio del tratamiento y una tercera visita a los 6 meses después del inicio del tratamiento. En cada visita, las mujeres se someterán a evaluaciones de elastografía de onda cortante (SWE) y US 3D (Supersonic UltrafastTM Aixplorer®, Apexium Medical, Canadá) de su útero en su totalidad, en 10 sitios sanos y en hasta 5 sitios de fibromas. SWE y los volúmenes se grabarán en series de clips de 10 fotogramas. Se realizarán mediciones morfológicas del útero y de los fibromas seleccionados y se asignarán números de identificación a los fibromas en función de un mapa de ubicación y tamaño en 3D. SWE se utilizará para tomar medidas relevantes de la rigidez del tejido en todos los sitios de interés. Se realizarán tres repeticiones de cada medición. Las mujeres en los flujos CON y FIB-Sx recibirán una segunda sesión de imágenes idéntica durante su primera visita y una sola sesión de imágenes durante la segunda visita. Los participantes en el flujo FIB-Mx recibirán una sola sesión de imágenes en cada visita.

Intervención quirúrgica: se registrará el abordaje quirúrgico (abdominal frente a laparoscópico), así como los resultados secundarios, incluidos el tiempo de operación, la pérdida de sangre, las conversiones de la técnica quirúrgica, las escisiones fallidas/incompletas y los procedimientos adicionales realizados. Estos datos se utilizarán con fines descriptivos y contribuirán al desarrollo de una base de datos para nuestro objetivo de investigación a largo plazo.

Muestreo de tejido: para los participantes en el flujo FIB-Sx, el abordaje quirúrgico (miomectomía o histerectomía + abdominal o laparoscópica), el curso de la resección y los resultados secundarios, incluido el tiempo de operación, la pérdida de sangre, la técnica quirúrgica, las escisiones fallidas/incompletas, intra o post -Se registrarán las complicaciones operatorias y los procedimientos adicionales con fines descriptivos. Se excluirán las muestras de tejido morcelado. Todo el tejido extirpado quirúrgicamente se enviará a patología para una inspección macroscópica y procesamiento siguiendo los procedimientos estándar. Para los casos de histerectomía, un asistente de patología (entrenado y bajo la supervisión del colaborador S. Strickland) extraerá cinco muestras de 1 cm3 de tejido no neoplásico de los sitios miometriales de interés y secciones de 1 cm3 de cada fibroma de interés. Para los casos de miomectomía, se extirparán secciones de 1 cm3 de cada fibroma de interés de manera similar. En casos quirúrgicos con >3 fibromas extirpados, el cirujano participante incluirá el número de identificación del fibroma específico del estudio proporcionado en la sesión de ecografía en la solicitud de patología. Un miembro del equipo de investigación se reunirá con el asistente de patología en el momento de la disección para asegurarse de que cada muestra se coloque en botellas individuales con solución salina isotónica y se etiqueten con su número de identificación único del estudio. Las muestras se transportarán al laboratorio de M. Labrosse (colaborador) en el Instituto del Corazón de Ottawa para realizar pruebas mecánicas.

Intervención médica: se registrará el tratamiento médico, así como los resultados secundarios relacionados con los síntomas y la calidad de vida del paciente. Estos datos se utilizarán con fines descriptivos y contribuirán al desarrollo de una base de datos para nuestro objetivo de investigación a largo plazo.

Pruebas mecánicas: todas las muestras se almacenarán en solución salina y se analizarán dentro de las 24 horas posteriores a la escisión. Las muestras se diseccionarán aún más en rodajas de 2x10 mm y se cargarán en una plantilla mecánica (Biotester, CellScale, Waterloo, Canadá) en el laboratorio del colaborador M. Labrosse y se probarán a 37 °C, cíclicamente en tensión (1 Hz, 2-3 % de tensión) siguiendo los procedimientos desarrollado en la literatura para pruebas mecánicas en tejido uterino. El módulo de elasticidad (E, kPa), análogo a la rigidez, y la relación de contraste de rigidez (E_fibroide/E_miometrio) se calcularán tres veces para cada muestra y se promediarán. El protocolo de prueba mecánica tardará aproximadamente 2 horas en completarse. La carga mecánica estará bajo control de desplazamiento (2-3 % de tensión) para eliminar el riesgo de dañar los tejidos, lo que permite mediciones repetidas y análisis histológicos. Todas las muestras se colocarán en formalina tamponada neutra al 10% inmediatamente después de la prueba y se devolverán a patología para un diagnóstico definitivo. Los informes de patología y las diapositivas se revisarán retrospectivamente para extraer las características descriptivas del fibroma. Los miembros del equipo de investigación que adquieran mediciones SWE subsiguientes, mediciones de rigidez mecánica y que revisen los informes de patología no conocerán los resultados de la medición SWE inicial.

Análisis estadísticos: todos los datos se someterán a pruebas de normalidad y se utilizarán pruebas no paramétricas equivalentes a las que se describen a continuación, según corresponda. Todas las pruebas se realizarán utilizando el software estadístico SPSS (v25, IMB Corp., Armonk, EE. UU.) y se aceptará la significancia como p<0,05. Se realizarán las comparaciones post-hoc apropiadas. Se supone que las variables dependientes del pico SWE y la rigidez media están interrelacionadas.

Objetivo 1.1: Los análisis multivariados de varianza (MANOVA) bidireccionales (3x2) evaluarán las diferencias significativas en la rigidez media y máxima (kPa) en relación con la variable independiente del tiempo de prueba (repetición y sesión) para cada sitio de medición. Se utilizarán análisis de varianza unidireccionales (ANOVA) y pruebas t dependientes para la evaluación post-hoc corregida de Bonferroni de los efectos principales significativos. Las pruebas t dependientes determinarán si el plano de medición afecta significativamente las medidas de rigidez SWE. Los coeficientes de correlación intraclase y el error estándar de las mediciones evaluarán la confiabilidad intra e intersesión, y entre planos de las mediciones de rigidez SWE.

Objetivo 1.2: Las regresiones lineales univariadas mapearán la relación entre la rigidez media y máxima de SWE y el módulo de elasticidad complejo, con el módulo de elasticidad complejo considerado como criterio estándar. Para relaciones no lineales, se realizarán las transformaciones apropiadas.

Objetivo 1.3: Los análisis multivariados bidireccionales de covarianza probarán el efecto del sitio (unión cervical, istmo, fondo) y el grupo (FIB vs CON) en la rigidez miometrial máxima y media y los efectos de confusión de la edad, la paridad y el uso de anticonceptivos en el diferencia de medias de grupo ajustada. Se utilizarán pruebas t independientes para la evaluación post-hoc si se observa un efecto/interacción principal significativo. Las regresiones logísticas mapearán la relación de la edad, la paridad y el uso de anticonceptivos con la rigidez del miometrio en cada sitio de medición. Las regresiones aceptables explicarán >80% de la varianza en los datos. Para relaciones no lineales, se realizarán las transformaciones apropiadas.

Objetivo 2.1: Según el informe patológico, los fibromas se clasificarán como no degenerativos (es decir, normal) o degenerativa (incluidas todas las variaciones en la presentación). Los MANOVA unidireccionales evaluarán las diferencias entre los grupos en el tipo de fibroma (no degenerativo frente a degenerativo) y el pico de tejido uterino y la rigidez media medidos con SWE, mientras que la evaluación post-hoc de los efectos principales significativos implicará pruebas t independientes utilizando las correcciones de Bonferroni apropiadas.

Objetivo 2.2: Las mediciones de SWE se promediarán en conjunto a través de repeticiones dentro de la sesión para cada sitio. Los MANOVA bidireccionales evaluarán las diferencias en el sitio y el tiempo (antes, después del curso 1, después del curso 2) en la rigidez media y máxima medidas con SWE. Se utilizarán ANOVA unidireccionales y pruebas t dependientes para la evaluación corregida post-hoc de Bonferroni. de efectos principales significativos.