Infarto agudo de miocardio de Oxford: oclusión del seno coronario intermitente controlada por presión (OxAMI-PICSO)

El estudio OxAMI-PICSO es un estudio de cohorte observacional prospectivo de un solo centro sobre el uso de la oclusión del seno coronario intermitente con control de presión (PICSO) en pacientes que se presentan para una intervención coronaria percutánea (ICP) primaria por infarto agudo de miocardio.

Los pacientes de 30 a 90 años de edad que presenten un infarto de miocardio con elevación del segmento ST serán considerados para su inclusión en el estudio. La medición del índice de resistencia microcirculatoria (IMR) antes de la colocación del stent es un requisito previo esencial para el estudio: solo los pacientes con un IMR > 40 antes de la colocación del stent se considerarán elegibles para el tratamiento con PICSO. Los pacientes con IMR≤ 40 permanecerán en el estudio pero no se someterán al tratamiento PICSO.

El procedimiento de consentimiento en pacientes sometidos a ICP de emergencia será el ya establecido en el estudio OxAMI en curso (Ethics Ref 11/SC/0397). Debido a la urgencia de la situación, no es factible obtener un consentimiento informado por escrito. El consentimiento plenamente informado requiere que el posible participante tenga tiempo para leer y reflexionar sobre una hoja de información del paciente, lo que en este contexto no es clínicamente recomendable. Por lo tanto, proponemos obtener el asentimiento verbal para optimizar la cantidad de información apropiada transmitida a los participantes potenciales de forma aguda y minimizar los riesgos clínicos involucrados con un retraso sustancial. El estudio de investigación se discutirá verbalmente con el paciente y se explicarán los riesgos y beneficios. Solo se inscribirá en el estudio a los pacientes conscientes, capaces de dar su consentimiento verbal.

En detalle se le informará al paciente en el momento del proceso de asentimiento verbal que como parte del proyecto de investigación podrá someterse a la medición del índice de resistencia microcirculatoria (IMR) lo que permite tener una valoración indirecta de la entidad de la enfermedad en curso. infarto de miocardio. También se le informará al paciente que en caso de que el valor de IMR sea superior a 40, lo que sugiere un posible daño significativo en el músculo cardíaco que puede beneficiarse de un tratamiento adicional, se le puede pedir que dé su consentimiento para el tratamiento con PICSO. Los pacientes con una IMR previa a la colocación de stent ≤ 40 o aquellos con una IMR previa a la colocación de stent > 40 que elijan no recibir tratamiento con PICSO tendrán la oportunidad de continuar participando en el estudio OxAMI-PICSO, pero sin el uso del dispositivo PICSO.

Se recordará a los participantes que tienen derecho a retirarse del estudio en cualquier momento y que esto no afectará su trato ni sus derechos humanos. Una vez que termine la fase de emergencia y se haya administrado el tratamiento, se solicitará el consentimiento informado completo por escrito tan pronto como sea posible. Para la mayoría de los pacientes, esto significa dentro de las 12 horas posteriores a la admisión.

El procedimiento de PCI se llevará a cabo de manera estándar e incluirá el uso de mediciones con alambre de presión antes y después del despliegue del stent.

Solo los pacientes con IMR anterior a la colocación de stents > 40 y que acepten recibir tratamiento con PICSO se someterán a un angiograma coronario de 24 horas con medición de la fisiología coronaria, una RMC de 24 a 48 horas y una RMC de 6 meses. Los pacientes que den su consentimiento para participar en el estudio pero en quienes el IMR previo a la colocación del stent sea ≤ 40, o aquellos en quienes el IMR previo a la colocación del stent sea > 40 pero el participante rechace el tratamiento con PICSO permanecerán en el estudio para la recopilación de datos clínicos solo en el mismo seguimiento. Puntos de tiempo de actividad (24 horas, 48 ​​horas y 6 meses).

El grupo de control del estudio OxAMI-PICSO estará representado por una cohorte emparejada de pacientes con STEMI con IMR anterior a la colocación de stents superior a 40 unidades ya inscritos como parte del estudio OxAMI (Ethics Ref 11/SC/0397)

En detalle el estudio OxAMI-PICSO constará de cinco etapas:

Etapa 1: Precolocación de stent

1. La angiografía diagnóstica se realizará de la manera estándar utilizando los catéteres apropiados.
2. Se administrará bivalirudina (bolo de 0,75 mg/kg seguido de una infusión de 1,75 mg/kg/min durante un máximo de 4 horas después del procedimiento según se justifique clínicamente), como se usa habitualmente para la ICP. La lesión se cruzará con una guía coronaria de la forma habitual para la ICP. El flujo sanguíneo normal se logrará rápidamente mediante la aspiración y/o predilatación del trombo.
3. La IMR previa a la colocación de stents se medirá con un cable de presión, como se usa para las mediciones clínicas de rutina en pacientes que se someten a PCI.
4. Si la IMR previa a la colocación del stent es > 40, se invitará a los pacientes a recibir el dispositivo PICSO. Si la IMR previa a la colocación del stent es ≤ 40, no se propondrá el dispositivo PICSO, pero se invitará al paciente a permanecer en el estudio para la recopilación de datos clínicos de rutina.

Etapa 2: tratamiento PICSO

1. En pacientes con IMR >40 que aceptan el tratamiento con PICSO, se desplegará el dispositivo PICSO y se administrará el tratamiento con PICSO hasta que se logre una dosis de PICSO de 800 mmHg.

Etapa 3: Colocación de stents

1. La colocación de stents se realiza como práctica clínica habitual.
2. La posdilatación se deja a discreción del operador, como en la rutina clínica.
3. Al final del procedimiento, se vuelve a realizar una reevaluación final de IMR como se describió anteriormente.

Etapa 4: 24-48 horas después de PCI

El consentimiento completo por escrito para participar en el estudio OxAMI-PICSO se obtiene tan pronto como sea posible. Se podrán realizar las siguientes evaluaciones de estudios:

1. Repita el angiograma coronario para evaluar la evaluación de los parámetros de fisiología coronaria: solo para participantes que reciben el dispositivo PICSO
2. Resonancia magnética cardíaca: solo para participantes que reciben el dispositivo PICSO
3. Recopilación de datos, resultados informados por el paciente y resultados cardiovasculares

Etapa 5: 6 meses después de la PCI Se invitará a los participantes a asistir al hospital como pacientes ambulatorios aproximadamente 6 meses después de la PCI para las siguientes evaluaciones de investigación

1. Resonancia magnética cardiovascular: solo para participantes que reciben el dispositivo PICSO
2. Recopilación de datos, resultados informados por el paciente y resultados cardiovasculares

El reclutamiento para el estudio cesará tan pronto como 25 participantes se hayan sometido al tratamiento PICSO y hayan completado el seguimiento a los 6 meses. El estudio finalizará en la fecha de la última CMR a los 6 meses de seguimiento del último participante reclutado.

Tamaño de la muestra

El estudio OxAMI-PICSO tiene como objetivo investigar el beneficio potencial de PICSO en una población muy seleccionada de pacientes STEMI. En línea con los datos informados por Sayeed et al en un metanálisis previo sobre 7 estudios sobre la aplicación de PICSO en modelos animales, el estudio Prepare-RAMSES publicado recientemente también observó una reducción del 30 % en el IS en el brazo de tratamiento, sin embargo, dicha reducción no fue estadísticamente significativa. significativo en comparación con el brazo de control. Sin embargo, el estudio aún podría mostrar un beneficio de PICSO en términos de reducción de IS a los seis meses de seguimiento en el subgrupo de pacientes que recibieron una cantidad alta de PICSO. El estudio, sin embargo, se vio obstaculizado significativamente por la inclusión de pacientes de bajo riesgo relativo y por un tamaño de muestra pequeño. De hecho, el autor logró administrar el tratamiento PICSO completo solo en el 63% de la cohorte planificada inicial (12 pacientes, de los 30 planificados, recibieron un tratamiento prolongado con PICSO).

Para abordar la primera limitación del estudio Prepare-RAMSES, el estudio OxAMI-PICSO seleccionará pacientes con una IMR más alta antes de la colocación de stents. De esta manera, PICSO está destinado a aplicarse solo en una población con mayor riesgo y con muchas probabilidades de beneficiarse de su aplicación.

En este sentido, asumiendo que los criterios de inclusión más estrictos pueden permitir detectar un beneficio sustancial de PICSO en comparación con el grupo de control y esperando que esto permita lograr una reducción significativa del 29 % en el IS, como se muestra en el metanálisis de Sayeed, calculamos inicialmente una muestra final tamaño de 12 pacientes con datos finales completos por cada grupo con un intervalo de confianza al 95% y un poder del 80%. Sin embargo, teniendo en cuenta que este era el mismo tamaño de muestra final inscrito en el estudio Prepare-RAMSES, inicialmente destinado a reclutar 30 pacientes por brazo, proponemos duplicar el tamaño de muestra real de 12 a 25 por brazo.

Teniendo en cuenta a los participantes que no desean someterse a un cateterismo cardíaco repetido o una resonancia magnética cardíaca, anticipamos que se pueden reclutar aproximadamente 75 pacientes para el estudio a fin de lograr la participación total y el seguimiento completo en 25 sujetos.