Oksfordzki ostry zawał mięśnia sercowego — kontrolowana ciśnieniowo przerywana niedrożność zatoki wieńcowej (OxAMI-PICSO)

Badanie OxAMI-PICSO jest prospektywnym jednoośrodkowym kohortowym badaniem obserwacyjnym dotyczącym stosowania okresowej okluzji zatoki wieńcowej (PICSO) pod kontrolą ciśnienia u pacjentów zgłaszających się do pierwotnej przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI) z powodu ostrego zawału mięśnia sercowego.

Pacjenci w wieku 30-90 lat z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST będą brani pod uwagę przy włączaniu do badania. Pomiar wskaźnika oporu mikrokrążenia (IMR) przed wszczepieniem stentu jest niezbędnym warunkiem udziału w badaniu: tylko pacjenci z IMR przed stentowaniem > 40 będą kwalifikowani do leczenia PICSO. Pacjenci z IMR ≤ 40 pozostaną w badaniu, ale nie będą poddani leczeniu PICSO.

Procedura uzyskiwania zgody u pacjentów poddawanych pilnej PCI będzie taka, jak już ustalono w trwającym badaniu OxAMI (Ethics Ref 11/SC/0397). Ze względu na pilność sytuacji nie jest możliwe uzyskanie w pełni świadomej pisemnej zgody. W pełni świadoma zgoda wymaga, aby potencjalny uczestnik miał czas na przeczytanie i zastanowienie się nad kartą informacyjną pacjenta, co w tym kontekście jest klinicznie niewskazane. Dlatego proponujemy uzyskanie ustnej zgody, aby zoptymalizować ilość odpowiednich informacji przekazywanych potencjalnym uczestnikom w trybie pilnym i zminimalizować ryzyko kliniczne związane ze znacznym opóźnieniem. Badanie zostanie omówione ustnie z pacjentem i wyjaśnione ryzyko i korzyści. Do badania zostaną włączeni tylko pacjenci przytomni, zdolni do ustnego wyrażenia zgody.

Szczegółowo pacjent w momencie wyrażenia zgody słownej zostanie poinformowany, że w ramach projektu badawczego może zostać poddany pomiarowi wskaźnika oporu mikrokrążenia (IMR), co pozwala na pośrednią ocenę istoty trwającego zawał serca. Pacjent zostanie również poinformowany, że w przypadku, gdy wartość IMR będzie większa niż 40, co sugeruje możliwe znaczne uszkodzenie mięśnia sercowego, które może odnieść korzyść z dodatkowego leczenia, może zostać poproszony o wyrażenie zgody na leczenie metodą PICSO. Pacjenci z IMR przed stentowaniem ≤ 40 lub z IMR > 40 przed stentowaniem, którzy zdecydują się nie otrzymywać leczenia PICSO, będą mieli możliwość dalszego udziału w badaniu OxAMI-PICSO, ale bez użycia urządzenia PICSO.

Uczestnikom zostanie przypomniane, że mają prawo wycofać się z badania na każdym etapie i że nie wpłynie to na ich traktowanie ani prawa człowieka. Po zakończeniu fazy nagłej i leczeniu zapewniona zostanie pełna świadoma zgoda na piśmie tak szybko, jak to możliwe. Dla większości pacjentów oznacza to w ciągu 12 godzin od przyjęcia.

Procedura PCI zostanie przeprowadzona w standardowy sposób i będzie obejmowała pomiary drutem ciśnieniowym przed i po umieszczeniu stentu.

Tylko pacjenci z IMR > 40 przed stentowaniem, którzy wyrażą zgodę na leczenie PICSO, zostaną poddani 24-godzinnej angiografii wieńcowej z pomiarem fizjologii wieńcowej, 24-48 godzinnym skanom CMR i 6-miesięcznym skanom CMR. Pacjenci, którzy wyrażą zgodę na udział w badaniu, ale u których IMR przed wszczepieniem stentu ≤ 40 lub u których IMR przed wszczepieniem stentu > 40, ale uczestnik odmówi leczenia metodą PICSO, pozostaną w badaniu w celu zebrania danych klinicznych tylko w tym samym punktów czasowych (24 godziny, 48 godzin i 6 miesięcy).

Grupa kontrolna badania OxAMI-PICSO będzie reprezentowana przez dopasowaną kohortę pacjentów ze STEMI z IMR przed stentowaniem większą niż 40 jednostek już włączonych do badania OxAMI (Ref. Etyki 11/SC/0397)

Szczegółowo badanie OxAMI-PICSO będzie składać się z pięciu etapów:

Etap 1: Wstępne stentowanie

1. Angiografia diagnostyczna zostanie przeprowadzona w standardowy sposób przy użyciu odpowiednich cewników.
2. Biwalirudyna zostanie podana (bolus 0,75 mg/kg, a następnie infuzja 1,75 mg/kg/min przez maksymalnie 4 godziny po zabiegu, zgodnie z klinicznym uzasadnieniem), tak jak rutynowo stosowana w przypadku PCI. Zmiana zostanie skrzyżowana prowadnikiem wieńcowym w zwykły sposób dla PCI. Normalny przepływ krwi zostanie szybko osiągnięty przez aspirację i/lub predylatację skrzepliny
3. Przed wszczepieniem stentu IMR będzie mierzona za pomocą drutu ciśnieniowego, tak jak jest to stosowane w rutynowych pomiarach klinicznych u pacjentów poddawanych PCI.
4. Jeśli IMR przed stentowaniem wynosi > 40, pacjenci zostaną zaproszeni do otrzymania urządzenia PICSO. Jeśli IMR przed stentowaniem wynosi ≤ 40, urządzenie PICSO nie zostanie zaproponowane, ale pacjent zostanie zaproszony do pozostania w badaniu w celu rutynowego zbierania danych klinicznych.

Etap 2: Zabieg PICSO

1. U pacjentów z IMR >40, którzy wyrażą zgodę na leczenie PICSO, urządzenie PICSO zostanie założone i leczenie PICSO będzie podawane aż do uzyskania dawki PICSO 800 mmHg

Etap 3: Stentowanie

1. Stentowanie wykonuje się zgodnie ze zwykłą praktyką kliniczną.
2. Postępowanie po rozszerzeniu pozostawia się do decyzji operatora, tak jak w rutynowych badaniach klinicznych.
3. Pod koniec procedury ponownie przeprowadza się ostateczną ponowną ocenę IMR, jak opisano wcześniej.

Etap 4: 24-48 godzin po PCI

Pełna pisemna zgoda na udział w badaniu OxAMI-PICSO jest uzyskiwana tak szybko, jak to możliwe. Można przeprowadzić następujące oceny badań:

1. Powtórzenie koronarografii w celu oceny parametrów fizjologicznych naczyń wieńcowych – tylko dla uczestników otrzymujących urządzenie PICSO
2. Rezonans magnetyczny serca - tylko dla uczestników, którzy otrzymają urządzenie PICSO
3. Zbieranie danych, wyniki zgłaszane przez pacjentów i wyniki sercowo-naczyniowe

Etap 5: 6 miesięcy po PCI Uczestnicy zostaną zaproszeni do szpitala jako pacjent ambulatoryjny około 6 miesięcy po PPCI w celu przeprowadzenia następujących ocen badawczych

1. MRI układu sercowo-naczyniowego — tylko dla uczestników, którzy otrzymują urządzenie PICSO
2. Zbieranie danych, wyniki zgłaszane przez pacjentów i wyniki sercowo-naczyniowe

Rekrutacja do badania zostanie zakończona, gdy tylko 25 uczestników przejdzie leczenie PICSO i zakończy obserwację po 6 miesiącach. Badanie zakończy się w dniu ostatniego CMR po 6 miesiącach obserwacji ostatniego zrekrutowanego uczestnika.

Wielkość próbki

Badanie OxAMI-PICSO ma na celu zbadanie potencjalnych korzyści PICSO w wysoce wyselekcjonowanej populacji pacjentów ze STEMI. Zgodnie z danymi przedstawionymi przez Sayeeda i wsp. w poprzedniej metaanalizie dotyczącej 7 badań dotyczących stosowania PICSO na modelach zwierzęcych, w niedawno opublikowanym badaniu Prepare-RAMSES zaobserwowano również 30% redukcję IS w grupie leczonej, jednak taka redukcja nie była statystycznie istotne w porównaniu z ramieniem kontrolnym. Badanie może jednak nadal wykazywać korzyści PICSO pod względem redukcji IS po sześciu miesiącach obserwacji w podgrupie pacjentów otrzymujących duże ilości PICSO. Badanie było jednak znacznie utrudnione przez włączenie pacjentów stosunkowo niskiego ryzyka i małą liczebność próby. Autorce rzeczywiście udało się przeprowadzić pełne leczenie PICSO tylko w 63% pierwotnie zaplanowanej kohorty (12 pacjentów z planowanych 30 otrzymało przedłużone leczenie PICSO).

Aby zająć się pierwszym ograniczeniem badania Prepare-RAMSES, w badaniu OxAMI-PICSO zostaną wybrani pacjenci z wyższym IMR przed stentowaniem. W ten sposób PICSO ma być stosowany tylko w populacji o wyższym ryzyku iz dużym prawdopodobieństwem odniesie korzyści z jego zastosowania.

W związku z tym, zakładając, że surowsze kryteria włączenia mogą pozwolić na wykrycie istotnej korzyści z PICSO w porównaniu z grupą kontrolną i spodziewając się, że pozwoli to na osiągnięcie istotnej 29% redukcji IS, jak pokazano w metaanalizie Sayeeda, wstępnie obliczyliśmy ostateczną próbę wielkość 12 pacjentów z pełnymi danymi końcowymi dla każdej grupy z przedziałem ufności na poziomie 95% i mocą 80%. Jednak biorąc pod uwagę, że była to ostateczna wielkość próby włączona do badania Prepare-RAMSES, początkowo przeznaczonego do rekrutacji 30 pacjentów na ramię, proponujemy podwoić rzeczywistą wielkość próby z 12 do 25 na ramię.

Biorąc pod uwagę uczestników, którzy nie chcą poddać się powtórnemu cewnikowaniu serca lub rezonansowi magnetycznemu serca, przewidujemy, że około 75 pacjentów może zostać zrekrutowanych do badania w celu uzyskania pełnego uczestnictwa i pełnej obserwacji u 25 pacjentów.