Oxford Akuter Myokardinfarkt – Druckkontrollierte intermittierende Koronarsinusokklusion (OxAMI-PICSO)

Die OxAMI-PICSO-Studie ist eine prospektive Beobachtungs-Kohortenstudie mit einem einzigen Zentrum zur Verwendung von druckkontrolliertem intermittierendem Koronarsinusverschluss (PICSO) bei Patienten, die sich wegen eines akuten Myokardinfarkts für eine primäre perkutane Koronarintervention (PCI) vorstellen.

Patienten im Alter von 30 bis 90 Jahren, die einen Myokardinfarkt mit ST-Hebung aufweisen, werden für die Aufnahme in die Studie in Betracht gezogen. Die Messung des Index des mikrozirkulatorischen Widerstands (IMR) vor dem Stenting ist eine wesentliche Voraussetzung für die Studie: Nur Patienten mit einem IMR > 40 vor dem Stenting kommen für die PICSO-Behandlung in Frage. Patienten mit IMR ≤ 40 bleiben in der Studie, werden jedoch keiner PICSO-Behandlung unterzogen.

Das Verfahren für die Einwilligung bei Patienten, die sich einer Notfall-PCI unterziehen, wird so sein, wie es bereits in der laufenden OxAMI-Studie (Ethics Ref 11/SC/0397) festgelegt wurde. Aufgrund der Dringlichkeit der Situation ist es nicht möglich, eine vollständig informierte schriftliche Einwilligung einzuholen. Eine vollständig informierte Einwilligung erfordert, dass der potenzielle Teilnehmer Zeit hat, ein Patienteninformationsblatt zu lesen und darüber nachzudenken, was in diesem Zusammenhang klinisch nicht ratsam ist. Wir schlagen daher vor, eine mündliche Zustimmung einzuholen, um die Menge an geeigneten Informationen, die potenziellen Teilnehmern vermittelt werden, akut zu optimieren und die damit verbundenen klinischen Risiken mit erheblicher Verzögerung zu minimieren. Die Forschungsstudie wird mündlich mit dem Patienten besprochen und die Risiken und Vorteile erläutert. In die Studie werden nur Patienten aufgenommen, die bei Bewusstsein sind und eine mündliche Zustimmung geben können.

Im Einzelnen wird der Patient zum Zeitpunkt der mündlichen Zustimmung darüber informiert, dass er/sie sich im Rahmen des Forschungsprojekts einer Messung des Index des mikrozirkulatorischen Widerstands (IMR) unterziehen kann, was eine indirekte Beurteilung der Entität des Fortschreitens ermöglicht Herzinfarkt. Der Patient wird auch darüber informiert, dass, falls der IMR-Wert größer als 40 ist, was auf eine mögliche signifikante Schädigung des Herzmuskels hindeutet, die von einer zusätzlichen Behandlung profitieren könnte, er/sie möglicherweise gebeten wird, der PICSO-Behandlung zuzustimmen. Patienten mit einer IMR vor Stenting ≤ 40 oder Patienten mit einer IMR vor Stenting > 40, die sich gegen eine PICSO-Behandlung entscheiden, erhalten die Möglichkeit, weiterhin an der OxAMI-PICSO-Studie teilzunehmen, jedoch ohne Verwendung des PICSO-Geräts.

Die Teilnehmer werden daran erinnert, dass sie das Recht haben, die Studie jederzeit abzubrechen, und dass dies ihre Behandlung oder Menschenrechte nicht beeinträchtigen wird. Sobald die Notfallphase vorbei ist und die Behandlung durchgeführt wurde, wird so bald wie möglich eine vollständige schriftliche Einwilligung nach Aufklärung eingeholt. Für die meisten Patienten bedeutet dies innerhalb von 12 Stunden nach der Aufnahme.

Das PCI-Verfahren wird standardmäßig durchgeführt und umfasst die Verwendung von Druckdrahtmessungen vor und nach dem Einsetzen des Stents.

Nur Patienten mit einer IMR vor dem Stenting > 40 und die einer PICSO-Behandlung zustimmen, werden einem 24-Stunden-Koronarangiogramm mit Koronarphysiologiemessung, einem 24-48-Stunden-CMR-Scan und einem 6-Monats-CMR-Scan unterzogen. Patienten, die der Teilnahme an der Studie zustimmen, aber bei denen die IMR vor dem Stenting ≤ 40 ist, oder Patienten, bei denen die IMR vor dem Stenting > 40 ist, der Teilnehmer aber die PICSO-Behandlung ablehnt, werden nur zur Erhebung klinischer Daten in der Studie bleiben up Zeitpunkte (24 Stunden, 48 Stunden und 6 Monate).

Die Kontrollgruppe der OxAMI-PICSO-Studie wird durch eine abgestimmte Kohorte von Patienten mit STEMI mit Prä-Stenting-IMR von mehr als 40 Einheiten repräsentiert, die bereits in die OxAMI-Studie aufgenommen wurden (Ethics Ref 11/SC/0397).

Im Detail wird die OxAMI-PICSO-Studie aus fünf Phasen bestehen:

Stufe 1: Pre-Stenting

1. Die diagnostische Angiographie wird standardmäßig unter Verwendung geeigneter Katheter durchgeführt.
2. Bivalirudin wird verabreicht (0,75 mg/kg Bolus, gefolgt von einer Infusion von 1,75 mg/kg/min für bis zu 4 Stunden nach dem Eingriff, wie klinisch gerechtfertigt), wie es routinemäßig für PCI verwendet wird. Die Läsion wird mit einem koronaren Führungsdraht in der für PCI üblichen Weise gekreuzt. Durch Thrombusaspiration und/oder Prädilatation wird schnell ein normaler Blutfluss erreicht
3. Die IMR vor dem Stenting wird mit einem Druckdraht gemessen, wie er für routinemäßige klinische Messungen bei Patienten verwendet wird, die sich einer PCI unterziehen.
4. Wenn die IMR vor dem Stenting > 40 ist, werden die Patienten eingeladen, das PICSO-Gerät zu erhalten. Wenn die IMR vor dem Stenting ≤ 40 ist, wird kein PICSO-Gerät vorgeschlagen, aber der Patient wird eingeladen, an der Studie teilzunehmen, um routinemäßige klinische Datenerhebungen durchzuführen.

Stufe 2: PICSO-Behandlung

1. Bei Patienten mit IMR >40, die einer PICSO-Behandlung zustimmen, wird das PICSO-Gerät eingesetzt und die PICSO-Behandlung verabreicht, bis eine PICSO-Dosis von 800 mmHg erreicht ist

Stufe 3: Stenting

1. Das Stenting wird wie in der üblichen klinischen Praxis durchgeführt.
2. Die Nachdilatation bleibt wie in der klinischen Routine dem Ermessen des Bedieners überlassen.
3. Am Ende des Verfahrens wird erneut eine endgültige Neubewertung der IMR durchgeführt, wie zuvor beschrieben.

Stufe 4: 24-48 Stunden nach PCI

Die vollständige schriftliche Zustimmung zur Teilnahme an der OxAMI-PICSO-Studie wird so bald wie möglich eingeholt. Folgende Studienbewertungen können durchgeführt werden:

1. Wiederholen Sie die Koronarangiographie zur Beurteilung der koronaren physiologischen Parameter – nur für Teilnehmer, die das PICSO-Gerät erhalten
2. Kardiale Magnetresonanz – nur für Teilnehmer, die das PICSO-Gerät erhalten
3. Datenerhebung, von Patienten gemeldete Ergebnisse und kardiovaskuläre Ergebnisse

Phase 5: 6 Monate nach der PCI Die Teilnehmer werden etwa 6 Monate nach der PPCI zu einem ambulanten Krankenhausaufenthalt für die folgenden Forschungsbewertungen eingeladen

1. Kardiovaskuläre MRT – nur für Teilnehmer, die das PICSO-Gerät erhalten
2. Datenerhebung, von Patienten gemeldete Ergebnisse und kardiovaskuläre Ergebnisse

Die Rekrutierung für die Studie wird eingestellt, sobald sich 25 Teilnehmer einer PICSO-Behandlung unterzogen und die Nachbeobachtung nach 6 Monaten abgeschlossen haben. Die Studie endet am Datum der letzten CMR nach 6 Monaten Follow-up des letzten rekrutierten Teilnehmers.

Probengröße

Die OxAMI-PICSO-Studie zielt darauf ab, den potenziellen Nutzen von PICSO in einer hochselektierten Population von STEMI-Patienten zu untersuchen. In Übereinstimmung mit den von Sayeed et al. in einer früheren Metaanalyse von 7 Studien über die PICSO-Anwendung in Tiermodellen berichteten Daten beobachtete die kürzlich veröffentlichte Prepare-RAMSES-Studie ebenfalls eine 30%ige Verringerung der IS im Behandlungsarm, diese Verringerung war jedoch nicht statistisch signifikant im Vergleich zum Kontrollarm. Die Studie konnte jedoch in der Untergruppe der Patienten, die eine hohe PICSO-Menge erhielten, nach sechs Monaten Nachsorge noch einen Nutzen von PICSO in Bezug auf die IS-Reduktion zeigen. Die Studie wurde jedoch durch die Einbeziehung von Patienten mit relativ geringem Risiko und durch eine kleine Stichprobengröße erheblich behindert. Der Autorin gelang es tatsächlich, nur bei 63 % der ursprünglich geplanten Kohorte eine vollständige PICSO-Behandlung durchzuführen (12 der 30 geplanten Patienten erhielten eine verlängerte Behandlung mit PICSO).

Um die erste Einschränkung der Prepare-RAMSES-Studie anzugehen, wird die OxAMI-PICSO-Studie Patienten mit einer höheren IMR vor dem Stenting auswählen. Auf diese Weise soll PICSO nur in einer Population mit höherem Risiko angewendet werden und mit hoher Wahrscheinlichkeit von seiner Anwendung profitieren.

Unter der Annahme, dass die strengeren Einschlusskriterien es ermöglichen könnten, einen erheblichen Nutzen von PICSO im Vergleich zur Kontrollgruppe zu erkennen, und in der Erwartung, dass dies eine signifikante Reduzierung des IS um 29 % ermöglichen wird, wie in Sayeeds Metaanalyse gezeigt, haben wir zunächst eine endgültige Stichprobe berechnet Größe von 12 Patienten mit vollständigen endgültigen Daten pro Gruppe mit einem Konfidenzintervall von 95 % und einer Aussagekraft von 80 %. In Anbetracht dessen, dass dies die endgültige gleiche Stichprobengröße war, die in die Prepare-RAMSES-Studie aufgenommen wurde, die ursprünglich 30 Patienten pro Arm rekrutieren sollte, schlagen wir vor, die tatsächliche Stichprobengröße von 12 auf 25 pro Arm zu verdoppeln.

Unter Berücksichtigung von Teilnehmern, die sich keiner erneuten Herzkatheterisierung oder Herz-MRT unterziehen möchten, gehen wir davon aus, dass etwa 75 Patienten für die Studie rekrutiert werden können, um eine vollständige Teilnahme und eine vollständige Nachsorge bei 25 Probanden zu erreichen.