Oxfordský akutní infarkt myokardu – tlakem řízená intermitentní okluze koronárního sinu (OxAMI-PICSO)

Studie OxAMI-PICSO je prospektivní jednocentrová observační kohortová studie o použití tlakově kontrolované intermitentní okluze koronárního sinu (PICSO) u pacientů, kteří podstoupili primární perkutánní koronární intervenci (PCI) pro akutní infarkt myokardu.

Pacienti ve věku 30-90 let s infarktem myokardu s elevací ST budou zvažováni pro zařazení do studie. Měření indexu mikrocirkulační rezistence (IMR) před zavedením stentu je základním předpokladem studie: pouze pacienti s IMR před zavedením stentu > 40 budou považováni za způsobilé pro léčbu PICSO. Pacienti s IMR≤ 40 zůstanou ve studii, ale nepodstoupí léčbu PICSO.

Postup pro udělení souhlasu u pacientů podstupujících urgentní PCI bude takový, jaký byl již stanoven v probíhající studii OxAMI (Ethics Ref 11/SC/0397). Vzhledem k naléhavosti situace není možné získat plně informovaný písemný souhlas. Plně informovaný souhlas vyžaduje, aby měl potenciální účastník čas na přečtení a reflexi informačního listu pro pacienta, což je v tomto kontextu klinicky nedoporučované. Navrhujeme proto získat verbální souhlas, abychom akutně optimalizovali množství vhodných informací předávaných potenciálním účastníkům a minimalizovali klinická rizika s podstatným zpožděním. Výzkumná studie bude s pacientem verbálně prodiskutována a vysvětlena rizika a přínosy. Do studie budou zařazeni pouze pacienti při vědomí, kteří jsou schopni poskytnout verbální souhlas.

Podrobně bude pacient v době ústního souhlasného procesu informován, že v rámci výzkumného projektu může podstoupit měření indexu mikrocirkulačního odporu (IMR), což umožňuje nepřímé posouzení entity probíhajícího infarkt. Pacient bude také informován, že v případě, že hodnota IMR bude vyšší než 40, což naznačuje možné významné poškození srdečního svalu, které může mít prospěch z další léčby, může být požádán, aby poskytl souhlas s léčbou PICSO. Pacienti s IMR ≤ 40 před zavedením stentu nebo pacienti s IMR > 40 před zavedením stentu, kteří se rozhodnou nepodstoupit léčbu PICSO, dostanou příležitost nadále se účastnit studie OxAMI-PICSO, ale bez použití zařízení PICSO.

Účastníkům bude připomenuto, že mají právo ze studie kdykoli odstoupit a že to nebude mít vliv na jejich zacházení ani na lidská práva. Jakmile pohotovostní fáze skončí a bude poskytnuta léčba, bude co nejdříve požadován úplný písemný informovaný souhlas. Pro většinu pacientů to znamená do 12 hodin od přijetí.

Procedura PCI bude provedena standardním způsobem a bude zahrnovat použití měření tlakového drátu před a po nasazení stentu.

Pouze pacienti s IMR před zavedením stentu > 40, kteří souhlasí s léčbou PICSO, podstoupí 24hodinový koronární angiogram s měřením koronární fyziologie, 24–48hodinový CMR sken a 6měsíční CMR sken. Pacienti, kteří souhlasí s účastí ve studii, ale u nichž je IMR před zavedením stentu ≤ 40, nebo ti, u nichž je IMR před zavedením stentu > 40, ale účastník odmítne léčbu PICSO, zůstanou ve studii pro sběr klinických dat pouze ve stejném období up časových bodů (24 hodin, 48 hodin a 6 měsíců).

Kontrolní skupinu studie OxAMI-PICSO bude představovat odpovídající kohorta pacientů se STEMI s IMR před zavedením stentu větším než 40 jednotek již zařazených do studie OxAMI (Ethics Ref 11/SC/0397)

Podrobně bude studie OxAMI-PICSO sestávat z pěti fází:

Fáze 1: Pre-stenting

1. Diagnostická angiografie bude provedena standardním způsobem za použití vhodných katétrů.
2. Bivalirudin bude podáván (0,75 mg/kg bolus následovaný infuzí 1,75 mg/kg/min po dobu až 4 hodin po zákroku, jak je klinicky odůvodněno), jak se běžně používá pro PCI. Léze bude protnuta koronárním vodicím drátem obvyklým způsobem pro PCI. Normálního průtoku krve bude rychle dosaženo aspirací trombu a/nebo predilací
3. IMR před zavedením stentu bude měřena pomocí tlakového drátu, jak se používá pro rutinní klinická měření u pacientů podstupujících PCI.
4. Pokud je IMR před zavedením stentu > 40, budou pacienti vyzváni, aby obdrželi zařízení PICSO. Pokud je IMR před zavedením stentu ≤ 40 PICSO zařízení nebude navrženo, ale pacient bude pozván, aby zůstal ve studii pro rutinní sběr klinických dat.

Fáze 2: PICSO léčba

1. U pacientů s IMR >40, kteří souhlasí s léčbou PICSO, bude zařízení PICSO nasazeno a léčba PICSO bude aplikována, dokud nebude dosaženo dávky PICSO 800 mmHg.

Fáze 3: Stentování

1. Stentování se provádí jako obvyklá klinická praxe.
2. Post-dilatace je ponechána na uvážení operátora, stejně jako v klinické praxi.
3. Na konci procedury se znovu provede konečné přehodnocení IMR, jak bylo popsáno dříve.

Fáze 4: 24-48 hodin po PCI

Plný písemný souhlas s účastí na studii OxAMI-PICSO je získán co nejdříve. Mohou být provedena následující hodnocení studie:

1. Opakujte koronární angiogram pro posouzení parametrů koronární fyziologie - pro účastníky, kteří dostanou pouze zařízení PICSO
2. Srdeční magnetická rezonance – pro účastníky, kteří obdrží pouze zařízení PICSO
3. Sběr dat, výsledky hlášené pacienty a kardiovaskulární výsledky

Fáze 5: 6 měsíců po PCI Účastníci budou pozváni do nemocnice jako ambulantní pacienti přibližně 6 měsíců po PCI pro následující hodnocení výzkumu

1. Kardiovaskulární magnetická rezonance – pro účastníky, kteří obdrží pouze přístroj PICSO
2. Sběr dat, výsledky hlášené pacienty a kardiovaskulární výsledky

Nábor do studie bude ukončen, jakmile 25 účastníků podstoupí léčbu PICSO a dokončí sledování po 6 měsících. Studie bude ukončena k datu posledního CMR po 6 měsících sledování posledního přijatého účastníka.

Velikost vzorku

Cílem studie OxAMI-PICSO je prozkoumat potenciální přínos PICSO u vysoce vybrané populace pacientů se STEMI. V souladu s údaji uváděnými Sayeedem et al v předchozí metaanalýze 7 studií o aplikaci PICSO na zvířecích modelech nedávno publikovaná studie Prepare-RAMSES také pozorovala 30% snížení IS v léčebné větvi, avšak takové snížení nebylo statisticky prokázáno. významné ve srovnání s ovládacím ramenem. Studie by však stále mohla prokázat přínos PICSO ve smyslu snížení IS při šestiměsíčním sledování v podskupině pacientů užívajících vysoké množství PICSO. Studie však byla významně ztížena zahrnutím pacientů s relativně nízkým rizikem a malou velikostí vzorku. Autorovi se skutečně podařilo dodat plnou léčbu PICSO pouze u 63 % původně plánované kohorty (12 pacientů z 30 plánovaných dostávalo prodlouženou léčbu PICSO).

Za účelem vyřešení prvního omezení studie Prepare-RAMSES vybere studie OxAMI-PICSO pacienty s vyšší IMR před zavedením stentu. Tímto způsobem má být PICSO aplikováno pouze v populaci s vyšším rizikem a vysoce pravděpodobné, že bude mít z jeho aplikace prospěch.

V tomto ohledu za předpokladu, že přísnější kritéria pro zařazení mohou umožnit odhalit podstatný přínos z PICSO ve srovnání s kontrolní skupinou a očekávat, že to umožní dosáhnout významného 29% snížení IS, jak ukazuje Sayeedova metaanalýza, původně jsme vypočítali konečný vzorek velikost 12 pacientů s kompletními konečnými daty pro každou skupinu s intervalem spolehlivosti 95 % a 80 % mocninou. Nicméně vzhledem k tomu, že se jednalo o konečnou stejnou velikost vzorku zapsanou ve studii Prepare-RAMSES, původně zamýšlená pro nábor 30 pacientů na rameno, navrhujeme zdvojnásobit skutečnou velikost vzorku z 12 na 25 na rameno.

S ohledem na účastníky, kteří si nepřejí podstoupit opakovanou srdeční katetrizaci nebo MRI srdce, předpokládáme, že do studie může být přijato přibližně 75 pacientů, aby bylo dosaženo plné účasti a kompletního sledování u 25 subjektů.