Oxford akut myokardieinfarkt - trykstyret intermitterende koronar sinusokklusion (OxAMI-PICSO)

OxAMI-PICSO-studiet er et prospektivt enkeltcenter observationelt kohortestudie af brugen af ​​trykkontrol intermitterende koronar sinusokklusion (PICSO) hos patienter, der præsenterer for primær perkutan koronar intervention (PCI) for akut myokardieinfarkt.

Patienter i alderen 30-90 år med myokardieinfarkt med ST elevation vil blive overvejet at inkludere i undersøgelsen. Måling af indeks for mikrocirkulationsmodstand (IMR) før stenting er en væsentlig forudsætning for undersøgelsen: kun patienter med præstenting IMR > 40 vil blive betragtet som kvalificerede til PICSO-behandlingen. Patienter med IMR≤ 40 vil forblive i undersøgelsen, men vil ikke gennemgå PICSO-behandling.

Proceduren for samtykke hos patienter, der gennemgår akut PCI, vil være som allerede fastlagt i det igangværende OxAMI-studie (Ethics Ref 11/SC/0397). På grund af situationens hastende karakter er det ikke muligt at indhente fuldt informeret skriftligt samtykke. Fuldstændig informeret samtykke kræver, at den potentielle deltager har tid til at læse og reflektere over et patientinformationsblad, som i denne sammenhæng er klinisk utilrådeligt. Vi foreslår derfor at indhente mundtlig samtykke for at optimere mængden af ​​passende information formidlet til potentielle deltagere akut og minimere de kliniske risici, der er involveret med væsentlig forsinkelse. Forskningsstudiet vil blive diskuteret mundtligt med patienten og risici og fordele forklaret. Kun bevidste patienter, der er i stand til at give verbalt samtykke, vil blive tilmeldt undersøgelsen.

I detaljer vil patienten på tidspunktet for den verbale samtykkeproces blive informeret om, at han/hun som en del af forskningsprojektet muligvis vil gennemgå måling af indekset for mikrocirkulationsresistens (IMR), som gør det muligt at foretage en indirekte vurdering af den igangværende enhed. hjerteanfald. Patienten vil også blive informeret om, at hvis IMR-værdien vil være større end 40, hvilket tyder på en mulig betydelig skade på hjertemusklen, som kan have gavn af yderligere behandling, kan han/hun blive bedt om at give samtykke til PICSO-behandling. Patienter med præstentende IMR ≤ 40 eller dem med præstenting IMR > 40, som vælger ikke at modtage PICSO-behandling, vil få mulighed for fortsat at deltage i OxAMI-PICSO-studiet, men uden brug af PICSO-enheden.

Deltagerne vil blive mindet om, at de har ret til at trække sig fra undersøgelsen på et hvilket som helst tidspunkt, og at dette ikke vil påvirke deres behandling eller menneskerettigheder. Når akutfasen er overstået, og behandlingen er leveret, vil der blive indhentet fuldt skriftligt informeret samtykke, så snart det er praktisk muligt. For de fleste patienter betyder det inden for 12 timer efter indlæggelsen.

PCI-proceduren vil blive udført på en standardmåde og omfatter brug af tryktrådsmålinger før og efter stentens placering.

Kun patienter med præstentende IMR > 40 og som giver samtykke til at modtage PICSO-behandling vil gennemgå 24 timers koronarangiogram med koronar fysiologisk måling, 24-48 timers CMR-skanning og 6 måneders CMR-skanning. Patienter, der giver samtykke til at deltage i undersøgelsen, men hvor præ-stenting-IMR er ≤ 40, eller dem, hvor præ-stenting-IMR > 40, men deltageren afslår PICSO-behandling, forbliver kun i undersøgelsen til klinisk dataindsamling ved samme efterfølger op tidspunkter (24 timer, 48 timer og 6 måneder).

Kontrolgruppen i OxAMI-PICSO-studiet vil være repræsenteret af en matchet kohorte af patienter med STEMI med præ-stenting IMR på mere end 40 enheder, der allerede er tilmeldt som en del af OxAMI-studiet (Ethics Ref 11/SC/0397)

I detaljer vil OxAMI-PICSO-undersøgelsen bestå af fem faser:

Trin 1: Præ-stenting

1. Diagnostisk angiografi vil blive udført på standard måde ved hjælp af passende katetre.
2. Bivalirudin vil blive administreret (0,75 mg/kg bolus efterfulgt af en infusion på 1,75 mg/kg/min i op til 4 timer efter proceduren som klinisk berettiget), som rutinemæssigt anvendes til PCI. Læsionen vil blive krydset med en koronar guidetråd på den sædvanlige måde for PCI. Normal blodgennemstrømning vil hurtigt blive opnået ved trombeaspiration og/eller prædilation
3. Præ-stenting IMR vil blive målt ved hjælp af en tryktråd, som bruges til rutinemæssige kliniske målinger hos patienter, der gennemgår PCI.
4. Hvis præ-stenting IMR er > 40, vil patienter blive inviteret til at modtage PICSO-enheden. Hvis præstenting IMR er ≤ 40, vil PICSO-enhed ikke blive foreslået, men patienten vil blive inviteret til at forblive i undersøgelsen til rutinemæssig klinisk dataindsamling.

Trin 2: PICSO-behandling

1. Hos patienter med IMR >40, som accepterer PICSO-behandling, vil PICSO-enheden blive implementeret og PICSO-behandling leveret, indtil en PICSO-dosis på 800 mmHg er opnået

Trin 3: Stenting

1. Stenting udføres som sædvanlig klinisk praksis.
2. Post-dilatation overlades til operatørens skøn, som i klinisk rutine.
3. Ved afslutningen af ​​proceduren udføres en endelig revurdering af IMR igen som tidligere beskrevet.

Trin 4: 24-48 timer efter PCI

Fuldt skriftligt samtykke til at deltage i OxAMI-PICSO-undersøgelsen opnås så hurtigt som muligt. Følgende undersøgelsesvurderinger kan udføres:

1. Gentag koronar angiogram til vurdering af koronar fysiologiske parametre vurdering - for deltagere, der kun modtager PICSO-enheden
2. Hjertemagnetisk resonans - kun for deltagere, der modtager PICSO-enheden
3. Dataindsamling, patientrapporterede resultater og kardiovaskulære resultater

Trin 5: 6 måneder efter PCI Deltagerne vil blive inviteret til at komme på hospitalet som ambulant ca. 6 måneder efter PPCI til følgende forskningsvurderinger

1. Kardiovaskulær MR - for deltagere, der kun modtager PICSO-enheden
2. Dataindsamling, patientrapporterede resultater og kardiovaskulære resultater

Rekruttering til undersøgelsen ophører, så snart 25 deltagere har gennemgået PICSO-behandling og har afsluttet opfølgningen efter 6 måneder. Undersøgelsen slutter på datoen for den sidste CMR efter 6 måneders opfølgning af den sidst rekrutterede deltager.

Prøvestørrelse

OxAMI-PICSO-studiet har til formål at undersøge den potentielle fordel ved PICSO i en højt udvalgt population af STEMI-patienter. I overensstemmelse med data rapporteret af Sayeed et al. i en tidligere metanalyse af 7 undersøgelser om PICSO-anvendelse i dyremodeller, observerede det nyligt offentliggjorte Prepare-RAMSES-studie også en 30 % reduktion i IS i behandlingsarmen, men en sådan reduktion var ikke statistisk set. væsentlig i forhold til kontrolarmen. Undersøgelsen kunne dog stadig vise en fordel ved PICSO i form af IS-reduktion ved seks måneders opfølgning i undergruppen af ​​patienter, der modtager høj PICSO-mængde. Undersøgelsen var imidlertid betydeligt hæmmet af inklusion af relativ lavrisikopatienter og af en lille stikprøvestørrelse. Forfatteren formåede faktisk kun at levere fuld PICSO-behandling i 63 % af den oprindeligt planlagte kohorte (12 patienter, af de 30 planlagte, modtog en forlænget behandling med PICSO).

For at adressere den første begrænsning af Prepare-RAMSES-studiet, vil OxAMI-PICSO-studiet udvælge patienter med en præ-stenting højere IMR. På denne måde er det meningen, at PICSO kun skal anvendes i en population med højere risiko og højst sandsynligt vil få gavn af dens anvendelse.

I denne henseende antager vi, at de strengere inklusionskriterier kan gøre det muligt at opdage en væsentlig fordel ved PICSO sammenlignet med kontrolgruppen og forventer, at dette vil gøre det muligt at opnå en signifikant 29 % reduktion i IS som vist i Sayeeds metanalyse, beregnede vi i første omgang en endelig prøve størrelse på 12 patienter med fuldstændige endelige data for hver gruppe med et konfidensinterval på 95 % og en 80 % power. Men i betragtning af, at dette var den sidste samme stikprøvestørrelse, der blev tilmeldt Prepare-RAMSES-undersøgelsen, som oprindeligt var beregnet til at rekruttere 30 patienter pr. arm, foreslår vi at fordoble den faktiske stikprøvestørrelse fra 12 til 25 pr. arm.

For at tage højde for deltagere, som ikke ønsker at gennemgå gentagen hjertekateterisation eller hjerte-MR, forventer vi, at ca. 75 patienter kan rekrutteres til undersøgelsen for at opnå fuld deltagelse og fuldstændig opfølgning i 25 forsøgspersoner.