Oxford Akut hjärtinfarkt - Tryckkontrollerad intermittent koronar sinusocklusion (OxAMI-PICSO)

OxAMI-PICSO-studien är en prospektiv observationskohortstudie med ett enda centrum av användningen av tryckkontrollintermittent koronar sinusocklusion (PICSO) hos patienter som uppvisar primär perkutan koronar intervention (PCI) för akut hjärtinfarkt.

Patienter i åldern 30-90 år med hjärtinfarkt med ST-höjning kommer att övervägas för inkludering i studien. Mätning av index för mikrocirkulationsmotstånd (IMR) före stentning är en väsentlig förutsättning för studien: endast patienter med pre-stenting IMR > 40 kommer att anses kvalificerade för PICSO-behandlingen. Patienter med IMR≤ 40 kommer att vara kvar i studien men kommer inte att genomgå PICSO-behandling.

Proceduren för samtycke hos patienter som genomgår akut PCI kommer att vara som redan fastställts i den pågående OxAMI-studien (Ethics Ref 11/SC/0397). På grund av situationens brådska är det inte möjligt att erhålla fullständigt informerat skriftligt samtycke. Fullständigt informerat samtycke kräver att den potentiella deltagaren har tid att läsa och reflektera över ett patientinformationsblad som i detta sammanhang är kliniskt olämpligt. Vi föreslår därför att erhålla muntligt samtycke för att optimera mängden lämplig information som förmedlas till potentiella deltagare akut och minimera de kliniska riskerna med avsevärd fördröjning. Forskningsstudien kommer att diskuteras muntligt med patienten och riskerna och fördelarna förklaras. Endast patienter vid medvetande som kan ge muntligt samtycke kommer att inkluderas i studien.

I detalj kommer patienten vid tidpunkten för det verbala samtyckesprocessen att informeras om att han/hon som en del av forskningsprojektet kan genomgå mätning av indexet för mikrocirkulationsresistens (IMR) som gör det möjligt att göra en indirekt bedömning av den pågående enheten hjärtattack. Patienten kommer också att informeras om att om IMR-värdet kommer att vara större än 40, vilket tyder på en möjlig betydande skada på hjärtmuskeln som kan dra nytta av ytterligare behandling, kan han/hon bli ombedd att ge sitt samtycke till PICSO-behandling. Patienter med pre-stenting IMR ≤ 40 eller de med pre-stenting IMR > 40 som väljer att inte få PICSO-behandling kommer att ges möjlighet att fortsätta delta i OxAMI-PICSO-studien, men utan användning av PICSO-enheten.

Deltagarna kommer att påminnas om att de har rätt att dra sig ur studien när som helst och att detta inte kommer att påverka deras behandling eller mänskliga rättigheter. När akutfasen är över och behandlingen har levererats, kommer fullständigt skriftligt informerat samtycke att begäras så snart som praktiskt möjligt. För de flesta patienter innebär detta inom 12 timmar efter inläggningen.

PCI-proceduren kommer att utföras på ett standardsätt och inkluderar användning av trycktrådsmätningar före och efter stentens utplacering.

Endast patienter med pre-stenting IMR > 40 och som samtycker till PICSO-behandling kommer att genomgå 24 timmars koronarangiogram med koronarfysiologisk mätning, 24-48 timmars CMR-skanning och 6 månaders CMR-skanning. Patienter som samtycker till att delta i studien men i vilka den pre-stentande IMR ≤ 40, eller de i vilka pre-stenting IMR > 40 men deltagaren avböjer PICSO-behandling kommer att finnas kvar i studien för klinisk datainsamling endast vid samma följe upp tidpunkter (24 timmar, 48 timmar och 6 månader).

Kontrollgruppen i OxAMI-PICSO-studien kommer att representeras av en matchad kohort av patienter med STEMI med pre-stenting IMR som är större än 40 enheter som redan registrerats som en del av OxAMI-studien (Ethics Ref 11/SC/0397)

I detalj kommer OxAMI-PICSO-studien att bestå av fem steg:

Steg 1: Pre-Stenting

1. Diagnostisk angiografi kommer att utföras på standardsätt med hjälp av lämpliga katetrar.
2. Bivalirudin kommer att administreras (0,75 mg/kg bolus följt av en infusion av 1,75 mg/kg/min i upp till 4 timmar efter ingreppet enligt kliniskt motiverat), som rutinmässigt används för PCI. Lesionen kommer att korsas med en koronar guidetråd på vanligt sätt för PCI. Normalt blodflöde kommer snabbt att uppnås genom trombaspiration och/eller predilation
3. Pre-stenting IMR kommer att mätas med hjälp av en trycktråd, som används för rutinmässiga kliniska mätningar hos patienter som genomgår PCI.
4. Om pre-stenting IMR är > 40, kommer patienter att bjudas in att ta emot PICSO-enheten. Om pre-stenting IMR är ≤ 40 kommer PICSO-anordning inte att föreslås, men patienten kommer att uppmanas att stanna kvar i studien för rutininsamling av klinisk data.

Steg 2: PICSO-behandling

1. Hos patienter med IMR >40 som samtycker till PICSO-behandling kommer PICSO-enheten att sättas in och PICSO-behandling ges tills en PICSO-dos på 800 mmHg uppnås

Steg 3: Stentning

1. Stentning utförs som vanligt klinisk praxis.
2. Efterdilatation överlåts till operatörens gottfinnande, som i klinisk rutin.
3. I slutet av proceduren görs en slutlig omvärdering av IMR igen som tidigare beskrivits.

Steg 4: 24-48 timmar efter PCI

Fullständigt skriftligt medgivande att delta i OxAMI-PICSO-studien erhålls så snart som möjligt. Följande studiebedömningar kan utföras:

1. Upprepa koronarangiogram för bedömning av koronarfysiologiska parametrar - för deltagare som endast får PICSO-enheten
2. Hjärtmagnetisk resonans - för deltagare som endast får PICSO-enheten
3. Datainsamling, patientrapporterade utfall och kardiovaskulära utfall

Steg 5: 6 månader efter PCI-deltagare kommer att bjudas in till sjukhuset som poliklinisk patient cirka 6 månader efter PPCI för följande forskningsbedömningar

1. Kardiovaskulär MRT - för deltagare som endast får PICSO-enheten
2. Datainsamling, patientrapporterade utfall och kardiovaskulära utfall

Rekryteringen till studien kommer att upphöra så snart 25 deltagare har genomgått PICSO-behandling och har avslutat uppföljningen vid 6 månader. Studien kommer att avslutas på datumet för den senaste CMR vid 6 månaders uppföljning av den senast rekryterade deltagaren.

Provstorlek

OxAMI-PICSO-studien syftar till att undersöka den potentiella nyttan av PICSO i en mycket utvald population av STEMI-patienter. I linje med data som rapporterats av Sayeed et al i en tidigare metanalys av 7 studier om PICSO-tillämpning i djurmodeller, observerade den nyligen publicerade Prepare-RAMSES-studien också en 30 % minskning av IS i behandlingsarmen, men sådan minskning var inte statistiskt sett. betydande i jämförelse med kontrollarmen. Studien kan dock fortfarande visa en fördel med PICSO i termer av IS-reduktion vid sex månaders uppföljning i undergruppen av patienter som får hög PICSO-mängd. Studien hämmades dock avsevärt av inkluderingen av patienter med relativt låg risk och av ett litet urval. Författaren lyckades verkligen leverera fullständig PICSO-behandling endast i 63 % av den initialt planerade kohorten (12 patienter, av de 30 planerade, fick en förlängd behandling med PICSO).

För att ta itu med den första begränsningen i Prepare-RAMSES-studien kommer OxAMI-PICSO-studien att välja ut patienter med en högre IMR före stenting. På detta sätt är PICSO avsedd att endast användas i en population med högre risk och högst sannolikt kommer att dra nytta av dess tillämpning.

I detta avseende antar vi att de strängare inklusionskriterierna kan göra det möjligt att upptäcka en betydande fördel från PICSO jämfört med kontrollgruppen och förväntar oss att detta kommer att möjliggöra en signifikant 29% minskning av IS som visas i Sayeeds metanalys, beräknade vi initialt ett slutligt urval storlek på 12 patienter med fullständiga slutliga data per grupp med ett konfidensintervall på 95 % och en effekt på 80 %. Men med tanke på att detta var den slutliga provstorleken som registrerades i Prepare-RAMSES-studien, som ursprungligen var avsedd att rekrytera 30 patienter per arm, föreslår vi att fördubbla den faktiska provstorleken från 12 till 25 per arm.

Med hänsyn till deltagare som inte vill genomgå upprepad hjärtkateterisering, eller hjärt-MR, räknar vi med att cirka 75 patienter kan rekryteras till studien för att uppnå fullt deltagande och fullständig uppföljning av 25 försökspersoner.