Infarto miocardico acuto di Oxford - Occlusione intermittente del seno coronarico controllata dalla pressione (OxAMI-PICSO)

Lo studio OxAMI-PICSO è uno studio di coorte osservazionale prospettico a centro singolo sull'uso dell'occlusione sinusale coronarica intermittente con controllo della pressione in pazienti che si presentano per intervento coronarico percutaneo primario (PCI) per infarto miocardico acuto.

I pazienti, di età compresa tra 30 e 90 anni, che presentano infarto del miocardio con sopraslivellamento del tratto ST saranno presi in considerazione per l'inclusione nello studio. La misurazione dell'indice di resistenza microcircolatoria (IMR) prima dello stenting è un prerequisito essenziale per lo studio: solo i pazienti con IMR pre-stenting > 40 saranno considerati eleggibili per il trattamento PICSO. I pazienti con IMR≤ 40 rimarranno nello studio ma non saranno sottoposti a trattamento PICSO.

La procedura per il consenso nei pazienti sottoposti a PCI di emergenza sarà quella già stabilita nello studio OxAMI in corso (Ethics Ref 11/SC/0397) A causa dell'urgenza della situazione non è possibile ottenere un consenso scritto pienamente informato. Il consenso pienamente informato richiede che il potenziale partecipante abbia il tempo di leggere e riflettere su una scheda informativa del paziente che in questo contesto è clinicamente sconsigliabile. Proponiamo quindi di ottenere il consenso verbale in modo da ottimizzare la quantità di informazioni appropriate trasmesse ai potenziali partecipanti in modo acuto e ridurre al minimo i rischi clinici coinvolti con un notevole ritardo. Lo studio di ricerca sarà discusso verbalmente con il paziente e i rischi ei benefici spiegati. Saranno arruolati nello studio solo pazienti coscienti, in grado di fornire un assenso verbale.

In particolare il paziente al momento del processo di assenso verbale verrà informato che nell'ambito del progetto di ricerca potrà essere sottoposto alla misurazione dell'indice di resistenza microcircolatoria (IMR) che consente di avere una valutazione indiretta dell'entità della condizione in atto attacco di cuore. Il paziente sarà inoltre informato che nel caso in cui il valore IMR sarà superiore a 40, suggerendo così un possibile danno significativo al muscolo cardiaco che potrebbe beneficiare di un trattamento aggiuntivo, potrebbe essere richiesto di fornire il consenso per il trattamento PICSO. I pazienti con IMR pre-stenting ≤ 40 o quelli con IMR pre-stenting > 40 che scelgono di non ricevere il trattamento PICSO avranno l'opportunità di continuare a partecipare allo studio OxAMI-PICSO, ma senza l'uso del dispositivo PICSO.

Ai partecipanti verrà ricordato che hanno il diritto di ritirarsi dallo studio in qualsiasi momento e che ciò non influirà sul loro trattamento o sui diritti umani. Una volta che la fase di emergenza è terminata e il trattamento è stato erogato, verrà richiesto il consenso informato scritto completo non appena possibile. Per la maggior parte dei pazienti ciò significa entro 12 ore dal ricovero.

La procedura PCI sarà intrapresa in modo standard e includerà l'uso di misurazioni del filo di pressione prima e dopo il posizionamento dello stent.

Solo i pazienti con IMR pre-stenting > 40 e che acconsentono a ricevere il trattamento PICSO saranno sottoposti a angiogramma coronarico di 24 ore con misurazione della fisiologia coronarica, scansione CMR a 24-48 ore e scansione CMR a 6 mesi. I pazienti che acconsentono a partecipare allo studio ma in cui l'IMR pre-stenting ≤ 40, o quelli in cui l'IMR pre-stenting > 40 ma il partecipante rifiuta il trattamento PICSO rimarranno nello studio per la raccolta dei dati clinici solo allo stesso follow-up punti di up time (24 ore, 48 ore e 6 mesi).

Il gruppo di controllo dello studio OxAMI-PICSO sarà rappresentato da una coorte appaiata di pazienti con STEMI con IMR pre-stenting superiore a 40 unità già arruolati nell'ambito dello studio OxAMI (Ethics Ref 11/SC/0397)

Nel dettaglio lo studio OxAMI-PICSO si articolerà in cinque fasi:

Fase 1: pre-stenting

1. L'angiografia diagnostica verrà eseguita in modo standard utilizzando cateteri appropriati.
2. Verrà somministrata bivalirudina (bolo di 0,75 mg/kg seguito da un'infusione di 1,75 mg/kg/min per un massimo di 4 ore dopo la procedura come clinicamente giustificato), come di routine utilizzato per PCI. La lesione verrà attraversata con un filo guida coronarico come di consueto per PCI. Il normale flusso sanguigno sarà raggiunto rapidamente mediante aspirazione e/o predilazione del trombo
3. L'IMR pre-stenting verrà misurato, utilizzando un filo di pressione, come utilizzato per le misurazioni cliniche di routine nei pazienti sottoposti a PCI.
4. Se l'IMR pre-stenting è > 40, i pazienti saranno invitati a ricevere il dispositivo PICSO. Se l'IMR pre-stenting è ≤ 40, il dispositivo PICSO non verrà proposto, ma il paziente sarà invitato a rimanere nello studio per la raccolta di dati clinici di routine.

Fase 2: trattamento PICSO

1. Nei pazienti con IMR >40 che acconsentono al trattamento PICSO, il dispositivo PICSO verrà distribuito e il trattamento PICSO erogato fino al raggiungimento di una dose PICSO di 800 mmHg

Fase 3: Stent

1. Lo stent viene eseguito come di consueto nella pratica clinica.
2. La post-dilatazione è lasciata alla discrezione dell'operatore, come nella routine clinica.
3. Al termine della procedura viene eseguita nuovamente una rivalutazione finale dell'IMR come descritto in precedenza.

Fase 4: 24-48 ore dopo il PCI

Il pieno consenso scritto a partecipare allo studio OxAMI-PICSO è ottenuto non appena possibile. Possono essere effettuate le seguenti valutazioni dello studio:

1. Ripetere l'angiogramma coronarico per la valutazione dei parametri di fisiologia coronarica - solo per i partecipanti che ricevono il dispositivo PICSO
2. Risonanza magnetica cardiaca - per i partecipanti che ricevono solo il dispositivo PICSO
3. Raccolta dati, risultati riferiti dai pazienti e risultati cardiovascolari

Fase 5: 6 mesi dopo PCI I partecipanti saranno invitati a frequentare l'ospedale in regime ambulatoriale a circa 6 mesi dopo PPCI per le seguenti valutazioni di ricerca

1. Risonanza magnetica cardiovascolare - per i partecipanti che ricevono solo il dispositivo PICSO
2. Raccolta dati, risultati riferiti dai pazienti e risultati cardiovascolari

L'arruolamento nello studio cesserà non appena 25 partecipanti saranno stati sottoposti a trattamento PICSO e avranno completato il follow-up a 6 mesi. Lo studio terminerà alla data dell'ultimo CMR a 6 mesi di follow-up dell'ultimo partecipante reclutato.

Misura di prova

Lo studio OxAMI-PICSO mira a indagare il potenziale beneficio di PICSO in una popolazione altamente selezionata di pazienti con STEMI. In linea con i dati riportati da Sayeed et al in una precedente metanalisi su 7 studi sull'applicazione di PICSO in modelli animali, anche lo studio Prepare-RAMSES recentemente pubblicato ha osservato una riduzione del 30% di IS nel braccio di trattamento, tuttavia tale riduzione non era statisticamente significativo rispetto al braccio di controllo. Lo studio, tuttavia, potrebbe ancora mostrare un beneficio di PICSO in termini di riduzione dell'IS a sei mesi di follow-up nel sottogruppo di pazienti che ricevevano un'elevata quantità di PICSO. Lo studio, tuttavia, è stato significativamente ostacolato dall'inclusione di pazienti a basso rischio relativo e da una piccola dimensione del campione. L'autore è riuscito infatti a fornire un trattamento PICSO completo solo nel 63% della coorte inizialmente pianificata (12 pazienti, dei 30 pianificati, hanno ricevuto un trattamento prolungato con PICSO).

Al fine di affrontare la prima limitazione dello studio Prepare-RAMSES, lo studio OxAMI-PICSO selezionerà i pazienti con un IMR pre-stenting più elevato. In questo modo PICSO è pensato per essere applicato solo in una popolazione a rischio più elevato e con un'elevata probabilità di trarre beneficio dalla sua applicazione.

A questo proposito, supponendo che i criteri di inclusione più severi possano consentire di rilevare un beneficio sostanziale da PICSO rispetto al gruppo di controllo e prevedendo che ciò consentirà di ottenere una significativa riduzione del 29% di IS come mostrato nella metanalisi di Sayeed, abbiamo inizialmente calcolato un campione finale dimensione di 12 pazienti con dati finali completi per ciascun gruppo con un intervallo di confidenza al 95% e una potenza dell'80%. Tuttavia, considerando che questa era la stessa dimensione finale del campione arruolato nello studio Prepare-RAMSES, inizialmente inteso a reclutare 30 pazienti per braccio, proponiamo di raddoppiare la dimensione effettiva del campione da 12 a 25 per braccio.

Tenendo conto dei partecipanti che non desiderano sottoporsi a cateterismo cardiaco ripetuto o risonanza magnetica cardiaca, prevediamo che circa 75 pazienti possano essere reclutati per lo studio al fine di ottenere la piena partecipazione e il follow-up completo in 25 soggetti.