Oxford akutt hjerteinfarkt - trykkkontrollert intermitterende koronar sinus okklusjon (OxAMI-PICSO)

OxAMI-PICSO-studien er en prospektiv enkeltsenter observasjonskohortstudie av bruk av trykkkontroll intermitterende koronar sinusokklusjon (PICSO) hos pasienter som presenterer for primær perkutan koronar intervensjon (PCI) for akutt hjerteinfarkt.

Pasienter i alderen 30-90 år som har hjerteinfarkt med ST-elevasjon vil bli vurdert for inkludering i studien. Måling av indeks for mikrosirkulasjonsmotstand (IMR) før stenting er en vesentlig forutsetning for studien: kun pasienter med pre-stenting IMR > 40 vil bli vurdert som kvalifisert for PICSO-behandlingen. Pasienter med IMR≤ 40 vil forbli i studien, men vil ikke gjennomgå PICSO-behandling.

Prosedyren for samtykke hos pasienter som gjennomgår akutt PCI vil være som allerede etablert i den pågående OxAMI-studien (Ethics Ref 11/SC/0397) På grunn av situasjonens haster, er det ikke mulig å innhente fullt informert skriftlig samtykke. Fullstendig informert samtykke krever at den potensielle deltakeren har tid til å lese og reflektere over et pasientinformasjonsark som i denne sammenheng er klinisk utilrådelig. Vi foreslår derfor å innhente muntlig samtykke for å optimalisere mengden av passende informasjon som formidles til potensielle deltakere akutt og minimere den kliniske risikoen involvert med betydelig forsinkelse. Forskningsstudien vil bli diskutert muntlig med pasienten og risikoer og fordeler forklares. Kun bevisste pasienter som er i stand til å gi muntlig samtykke vil bli registrert i studien.

I detalj vil pasienten på tidspunktet for den verbale samtykkeprosessen bli informert om at han/hun som en del av forskningsprosjektet kan gjennomgå måling av indeksen for mikrosirkulasjonsmotstand (IMR) som gjør det mulig å ha en indirekte vurdering av enheten til den pågående hjerteinfarkt. Pasienten vil også bli informert om at i tilfelle IMR-verdien vil være større enn 40, og dermed antyder en mulig betydelig skade på hjertemuskelen som kan ha nytte av tilleggsbehandling, kan han/hun bli bedt om å gi samtykke til PICSO-behandling. Pasienter med pre-stenting IMR ≤ 40 eller de med pre-stenting IMR > 40 som velger å ikke motta PICSO-behandling vil få muligheten til å fortsette å delta i OxAMI-PICSO-studien, men uten bruk av PICSO-enheten.

Deltakerne vil bli minnet om at de har rett til å trekke seg fra studien når som helst og at dette ikke vil påvirke deres behandling eller menneskerettigheter. Når akuttfasen er over og behandlingen er levert, vil det søkes om fullt skriftlig informert samtykke så snart som praktisk mulig. For de fleste pasienter betyr dette innen 12 timer etter innleggelse.

PCI-prosedyren vil bli utført på en standard måte, og inkluderer bruk av trykktrådmålinger før og etter stentplassering.

Kun pasienter med pre-stenting IMR > 40 og som samtykker til å motta PICSO-behandling vil gjennomgå 24 timers koronarangiogram med koronar fysiologisk måling, 24-48 timers CMR-skanning og 6 måneders CMR-skanning. Pasienter som samtykker til å delta i studien, men hvor pre-stenting IMR er ≤ 40, eller de der pre-stenting IMR > 40, men deltakeren avslår PICSO-behandling, vil forbli i studien for klinisk datainnsamling kun ved samme etterfølgende opp tidspunkter (24 timer, 48 timer og 6 måneder).

Kontrollgruppen til OxAMI-PICSO-studien vil være representert av en matchet kohort av pasienter med STEMI med pre-stenting IMR større enn 40 enheter som allerede er registrert som en del av OxAMI-studien (Ethics Ref 11/SC/0397)

I detalj vil OxAMI-PICSO-studien bestå av fem stadier:

Trinn 1: Pre-stenting

1. Diagnostisk angiografi vil bli utført på standard måte ved bruk av passende katetre.
2. Bivalirudin vil bli administrert (0,75 mg/kg bolus etterfulgt av en infusjon på 1,75 mg/kg/min i opptil 4 timer etter prosedyren som klinisk berettiget), som rutinemessig brukt for PCI. Lesjonen krysses med en koronar guidetråd på vanlig måte for PCI. Normal blodstrøm vil raskt oppnås ved trombeaspirasjon og/eller predilasjon
3. Pre-stenting IMR vil bli målt ved hjelp av en trykktråd, som brukes til rutinemessige kliniske målinger hos pasienter som gjennomgår PCI.
4. Hvis pre-stenting IMR er > 40, vil pasienter bli invitert til å motta PICSO-enheten. Hvis pre-stenting IMR er ≤ 40, vil PICSO-enhet ikke bli foreslått, men pasienten vil bli invitert til å forbli i studien for rutinemessig klinisk datainnsamling.

Trinn 2: PICSO-behandling

1. Hos pasienter med IMR >40 som samtykker til PICSO-behandling, vil PICSO-enheten utplasseres og PICSO-behandling leveres inntil en PICSO-dose på 800 mmHg er oppnådd

Trinn 3: Stenting

1. Stenting utføres som vanlig klinisk praksis.
2. Post-dilatasjon overlates til operatørens skjønn, som i klinisk rutine.
3. På slutten av prosedyren utføres en endelig revurdering av IMR igjen som tidligere beskrevet.

Trinn 4: 24-48 timer etter PCI

Fullstendig skriftlig samtykke til å delta i OxAMI-PICSO-studien innhentes så snart som praktisk mulig. Følgende studievurderinger kan utføres:

1. Gjenta koronarangiogram for vurdering av vurdering av koronarfysiologiske parametere - for deltakere som kun mottar PICSO-enheten
2. Hjertemagnetisk resonans - kun for deltakere som mottar PICSO-enheten
3. Datainnsamling, pasientrapporterte utfall og kardiovaskulære utfall

Trinn 5: 6 måneder etter PCI Deltakere vil bli invitert til å delta på sykehuset som poliklinisk ca. 6 måneder etter PPCI for følgende forskningsvurderinger

1. Kardiovaskulær MR - kun for deltakere som mottar PICSO-enheten
2. Datainnsamling, pasientrapporterte utfall og kardiovaskulære utfall

Rekrutteringen til studien vil opphøre så snart 25 deltakere har gjennomgått PICSO-behandling og har fullført oppfølging etter 6 måneder. Studien avsluttes på datoen for siste CMR ved 6 måneders oppfølging av den siste deltakeren som ble rekruttert.

Prøvestørrelse

OxAMI-PICSO-studien tar sikte på å undersøke den potensielle fordelen med PICSO i en svært utvalgt populasjon av STEMI-pasienter. I tråd med dataene rapportert av Sayeed et al i en tidligere metanalyse av 7 studier om PICSO-anvendelse i dyremodeller, observerte den nylig publiserte Prepare-RAMSES-studien også en 30 % reduksjon i IS i behandlingsarmen, men slik reduksjon var ikke statistisk sett. betydelig i forhold til kontrollarmen. Studien kan imidlertid fortsatt vise en fordel med PICSO når det gjelder IS-reduksjon ved seks måneders oppfølging i undergruppen av pasienter som mottar høy PICSO-mengde. Studien ble imidlertid betydelig hemmet av inkluderingen av relativt lavrisikopasienter og av en liten prøvestørrelse. Forfatteren klarte faktisk å levere full PICSO-behandling bare i 63 % av den opprinnelige planlagte kohorten (12 pasienter, av de 30 planlagte, fikk en forlenget behandling med PICSO).

For å adressere den første begrensningen i Prepare-RAMSES-studien, vil OxAMI-PICSO-studien velge ut pasienter med en høyere IMR før stenting. På denne måten er PICSO ment å brukes bare i en populasjon med høyere risiko og høy sannsynlighet for å få nytte av bruken.

I denne forbindelse forutsatt at de strengere inklusjonskriteriene kan tillate å oppdage en betydelig fordel fra PICSO sammenlignet med kontrollgruppen og forventer at dette vil tillate å oppnå en betydelig 29 % reduksjon i IS som vist i Sayeeds metanalyse, beregnet vi først en endelig prøve størrelse på 12 pasienter med fullstendige endelige data for hver gruppe med et konfidensintervall på 95 % og en effekt på 80 %. Men med tanke på at dette var den siste samme prøvestørrelsen som ble registrert i Prepare-RAMSES-studien, opprinnelig ment å rekruttere 30 pasienter per arm, foreslår vi å doble den faktiske prøvestørrelsen fra 12 til 25 per arm.

For å ta hensyn til deltakere som ikke ønsker å gjennomgå gjentatt hjertekateterisering, eller hjerte-MR, forventer vi at omtrent 75 pasienter kan rekrutteres til studien for å oppnå full deltakelse og fullstendig oppfølging av 25 forsøkspersoner.