Infarctus aigu du myocarde d'Oxford - Occlusion intermittente des sinus coronaires à pression contrôlée (OxAMI-PICSO)

L'étude OxAMI-PICSO est une étude prospective de cohorte observationnelle monocentrique sur l'utilisation de l'occlusion intermittente du sinus coronaire avec contrôle de la pression (PICSO) chez les patients se présentant pour une intervention coronarienne percutanée (ICP) primaire pour un infarctus aigu du myocarde.

Les patients, âgés de 30 à 90 ans, présentant un infarctus du myocarde avec élévation du segment ST seront considérés pour inclusion dans l'étude. La mesure de l'indice de résistance microcirculatoire (IMR) avant la pose d'un stent est une condition préalable essentielle à l'étude : seuls les patients avec un IMR avant la pose du stent > 40 seront considérés comme éligibles pour le traitement PICSO. Les patients avec un IMR ≤ 40 resteront dans l'étude mais ne subiront pas de traitement PICSO.

La procédure de consentement chez les patients subissant une ICP d'urgence sera celle déjà établie dans l'étude OxAMI en cours (Ethics Ref 11/SC/0397) En raison de l'urgence de la situation, il n'est pas possible d'obtenir un consentement écrit pleinement éclairé. Le consentement pleinement éclairé exige que le participant potentiel ait le temps de lire et de réfléchir sur une fiche d'information du patient, ce qui, dans ce contexte, est cliniquement déconseillé. Nous proposons donc d'obtenir un consentement verbal afin d'optimiser la quantité d'informations appropriées transmises aux participants potentiels de manière aiguë et de minimiser les risques cliniques impliqués avec un délai important. L'étude de recherche sera discutée verbalement avec le patient et les risques et avantages expliqués. Seuls les patients conscients, capables de donner leur consentement verbal seront inclus dans l'étude.

En détail, le patient au moment du processus d'assentiment verbal sera informé que dans le cadre du projet de recherche, il pourrait subir une mesure de l'indice de résistance microcirculatoire (IMR) qui permet d'avoir une évaluation indirecte de l'entité du processus en cours. crise cardiaque. Le patient sera également informé que dans le cas où la valeur IMR serait supérieure à 40, suggérant ainsi une éventuelle lésion importante du muscle cardiaque pouvant bénéficier d'un traitement supplémentaire, il pourrait être invité à donner son consentement pour le traitement PICSO. Les patients avec un IMR pré-stenting ≤ 40 ou ceux avec un IMR pré-stenting > 40 qui choisissent de ne pas recevoir le traitement PICSO auront la possibilité de continuer à participer à l'étude OxAMI-PICSO, mais sans l'utilisation du dispositif PICSO.

Il sera rappelé aux participants qu'ils ont le droit de se retirer de l'étude à tout moment et que cela n'affectera pas leur traitement ou leurs droits humains. Une fois la phase d'urgence terminée et le traitement administré, un consentement éclairé écrit complet sera demandé dès que possible. Pour la plupart des patients, cela signifie dans les 12 heures suivant l'admission.

La procédure PCI sera entreprise de manière standard et inclura l'utilisation de mesures de fil de pression avant et après le déploiement du stent.

Seuls les patients avec un IMR pré-stenting > 40 et qui acceptent de recevoir un traitement PICSO subiront une angiographie coronarienne de 24 heures avec mesure de la physiologie coronarienne, une IRM de 24 à 48 heures et une IRM de 6 mois. Les patients qui acceptent de participer à l'étude mais chez qui l'IMR pré-stenting ≤ 40, ou ceux chez qui l'IMR pré-stenting > 40 mais le participant refuse le traitement PICSO resteront dans l'étude pour la collecte de données cliniques uniquement au même suivi points de temps (24 heures, 48 ​​heures et 6 mois).

Le groupe contrôle de l'étude OxAMI-PICSO sera représenté par une cohorte appariée de patients STEMI avec IMR pré-stenting supérieur à 40 unités déjà inscrits dans le cadre de l'étude OxAMI (Ethics Ref 11/SC/0397)

Dans le détail l'étude OxAMI-PICSO comportera cinq étapes :

Étape 1 : Pré-stenting

1. L'angiographie diagnostique sera réalisée de manière standard en utilisant des cathéters appropriés.
2. La bivalirudine sera administrée (bolus de 0,75 mg/kg suivi d'une perfusion de 1,75 mg/kg/min jusqu'à 4 heures après l'intervention, si cela est cliniquement justifié), comme cela est couramment utilisé pour l'ICP. La lésion sera traversée avec un fil guide coronaire de la manière habituelle pour PCI. Un flux sanguin normal sera rapidement atteint par aspiration et/ou prédilatation du thrombus
3. L'IMR avant pose de stent sera mesuré à l'aide d'un fil de pression, tel qu'utilisé pour les mesures cliniques de routine chez les patients subissant une ICP.
4. Si l'IMR pré-implantation est > 40, les patients seront invités à recevoir le dispositif PICSO. Si l'IMR pré-stenting est ≤ 40, le dispositif PICSO ne sera pas proposé, mais le patient sera invité à rester dans l'étude pour la collecte de données cliniques de routine.

Étape 2 : Traitement PICSO

1. Chez les patients avec IMR> 40 qui consentent au traitement PICSO, le dispositif PICSO sera déployé et le traitement PICSO administré jusqu'à ce qu'une dose PICSO de 800 mmHg soit atteinte

Étape 3 : stent

1. Le stenting est réalisé comme la pratique clinique habituelle.
2. La post-dilatation est laissée à la discrétion de l'opérateur, comme en routine clinique.
3. À la fin de la procédure, une réévaluation finale de l'IMR est effectuée à nouveau comme décrit précédemment.

Étape 4 : 24 à 48 heures après l'ICP

Le consentement écrit complet pour participer à l'étude OxAMI-PICSO est obtenu dès que possible. Les évaluations d'études suivantes peuvent être effectuées :

1. Répétez l'angiographie coronarienne pour l'évaluation des paramètres de physiologie coronarienne - pour les participants qui reçoivent le dispositif PICSO uniquement
2. Résonance magnétique cardiaque - pour les participants qui reçoivent l'appareil PICSO uniquement
3. Collecte de données, résultats rapportés par les patients et résultats cardiovasculaires

Étape 5 : 6 mois après l'ICP Les participants seront invités à se rendre à l'hôpital en ambulatoire environ 6 mois après l'ICPP pour les évaluations de recherche suivantes

1. IRM cardiovasculaire - pour les participants qui reçoivent l'appareil PICSO uniquement
2. Collecte de données, résultats rapportés par les patients et résultats cardiovasculaires

Le recrutement pour l'étude cessera dès que 25 participants auront suivi un traitement PICSO et auront terminé le suivi à 6 mois. L'étude se terminera à la date du dernier CMR à 6 mois de suivi du dernier participant recruté.

Taille de l'échantillon

L'étude OxAMI-PICSO vise à étudier le bénéfice potentiel de PICSO dans une population hautement sélectionnée de patients STEMI. Conformément aux données rapportées par Sayeed et al dans une méta-analyse précédente sur 7 études sur l'application de PICSO dans des modèles animaux, l'étude Prepare-RAMSES récemment publiée a également observé une réduction de 30 % de l'IS dans le bras de traitement, mais cette réduction n'a pas été statistiquement significatif par rapport au bras contrôle. L'étude, cependant, pourrait encore montrer un bénéfice de PICSO en termes de réduction de l'IS à six mois de suivi dans le sous-groupe de patients recevant une quantité élevée de PICSO. L'étude, cependant, a été considérablement entravée par l'inclusion de patients à faible risque et par une petite taille d'échantillon. L'auteur n'a en effet réussi à délivrer un traitement PICSO complet que chez 63% de la cohorte initialement prévue (12 patients, sur les 30 prévus, ont reçu un traitement prolongé par PICSO).

Afin de répondre à la première limite de l'étude Prepare-RAMSES, l'étude OxAMI-PICSO sélectionnera des patients avec un IMR supérieur avant la mise en place d'un stent. De cette manière, PICSO est destiné à être appliqué uniquement dans une population à risque plus élevé et très susceptible de bénéficier de son application.

À cet égard, en supposant que les critères d'inclusion plus stricts peuvent permettre de détecter un bénéfice substantiel de PICSO par rapport au groupe témoin et en espérant que cela permettra d'atteindre une réduction significative de 29 % de l'IS comme le montre la méta-analyse de Sayeed, nous avons initialement calculé un échantillon final taille de 12 patients avec des données finales complètes pour chaque groupe avec un intervalle de confiance à 95 % et une puissance de 80 %. Cependant, étant donné qu'il s'agissait de la même taille d'échantillon finale inscrite dans l'étude Prepare-RAMSES, initialement destinée à recruter 30 patients par bras, nous proposons de doubler la taille réelle de l'échantillon de 12 à 25 par bras.

En tenant compte des participants qui ne souhaitent pas subir un nouveau cathétérisme cardiaque ou une IRM cardiaque, nous prévoyons qu'environ 75 patients pourront être recrutés pour l'étude afin d'obtenir une pleine participation et un suivi complet chez 25 sujets.