Оксфордский острый инфаркт миокарда - перемежающаяся окклюзия коронарного синуса под контролем давления (OxAMI-PICSO)

Исследование OxAMI-PICSO представляет собой проспективное одноцентровое обсервационное когортное исследование использования перемежающейся окклюзии коронарного синуса с контролем давления (PICSO) у пациентов, поступающих на первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) по поводу острого инфаркта миокарда.

Пациенты в возрасте 30-90 лет с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST будут рассматриваться для включения в исследование. Измерение индекса микроциркуляторного сопротивления (IMR) перед стентированием является необходимым условием для исследования: только пациенты с IMR до стентирования > 40 будут считаться подходящими для лечения PICSO. Пациенты с IMR≤ 40 останутся в исследовании, но не будут проходить лечение PICSO.

Процедура получения согласия у пациентов, подвергающихся экстренному ЧКВ, будет такой же, как уже установлено в текущем исследовании OxAMI (Ethics Ref 11/SC/0397). Из-за срочности ситуации невозможно получить полностью информированное письменное согласие. Полностью информированное согласие требует, чтобы у потенциального участника было время, чтобы прочитать и обдумать информационный лист пациента, что в этом контексте клинически нежелательно. Поэтому мы предлагаем получить устное согласие, чтобы оптимизировать объем соответствующей информации, незамедлительно передаваемой потенциальным участникам, и минимизировать клинические риски, связанные со значительной задержкой. Исследование будет обсуждаться устно с пациентом, а также объясняются риски и преимущества. В исследование будут включены только пациенты в сознании, способные дать устное согласие.

Подробно пациент в момент вербального согласия будет проинформирован о том, что в рамках исследовательского проекта ему может быть проведено измерение индекса микроциркуляторного сопротивления (ИМР), что позволяет косвенно оценить сущность происходящего. острое сердечно-сосудистое заболевание. Пациент также будет проинформирован о том, что в случае, если значение IMR будет больше 40, что свидетельствует о возможном значительном повреждении сердечной мышцы, при котором может помочь дополнительное лечение, его/ее могут попросить дать согласие на лечение PICSO. Пациентам с IMR до стентирования ≤ 40 или пациентам с IMR до стентирования > 40, которые решат не получать лечение PICSO, будет предоставлена ​​возможность продолжить участие в исследовании OxAMI-PICSO, но без использования устройства PICSO.

Участникам напомнят, что они имеют право выйти из исследования на любом этапе и что это не повлияет на их обращение или права человека. После того, как экстренная фаза будет завершена и лечение будет проведено, полное письменное информированное согласие будет запрошено, как только это станет практически возможным. Для большинства пациентов это означает в течение 12 часов после поступления.

Процедура ЧКВ будет выполняться стандартным образом и включать в себя измерение давления с помощью проволоки до и после развертывания стента.

Только пациентам с IMR до стентирования > 40, которые согласны на лечение PICSO, будет проведена 24-часовая коронароангиография с измерением коронарной физиологии, 24-48-часовая МРТ и 6-месячная МРТ. Пациенты, давшие согласие на участие в исследовании, но у которых IMR до стентирования ≤ 40, или пациенты, у которых IMR до стентирования > 40, но участник отказывается от лечения PICSO, останутся в исследовании для сбора клинических данных только в том же периоде. точки времени безотказной работы (24 часа, 48 часов и 6 месяцев).

Контрольная группа исследования OxAMI-PICSO будет представлена ​​соответствующей когортой пациентов с ИМпST с IMR до стентирования более 40 единиц, уже включенных в исследование OxAMI (этика Ref 11/SC/0397).

В деталях исследование OxAMI-PICSO будет состоять из пяти этапов:

Этап 1: предварительное стентирование

1. Диагностическая ангиография будет проводиться стандартным образом с использованием соответствующих катетеров.
2. Бивалирудин будет вводиться (0,75 мг/кг болюсно с последующей инфузией 1,75 мг/кг/мин в течение 4 часов после процедуры в соответствии с клиническими показаниями), как обычно используется для ЧКВ. Поражение будет пересечено коронарным проводником обычным способом для ЧКВ. Нормальный кровоток будет быстро достигнут за счет аспирации тромба и/или предварительной дилатации.
3. IMR до стентирования будет измеряться с помощью нажимной проволоки, которая используется для рутинных клинических измерений у пациентов, перенесших ЧКВ.
4. Если IMR до стентирования > 40, пациентам будет предложено установить устройство PICSO. Если IMR до стентирования составляет ≤ 40, устройство PICSO не будет предложено, но пациенту будет предложено остаться в исследовании для рутинного сбора клинических данных.

Этап 2: обработка PICSO

1. У пациентов с IMR> 40, которые соглашаются на лечение PICSO, устройство PICSO будет развернуто, и лечение PICSO будет проводиться до тех пор, пока не будет достигнута доза PICSO 800 мм рт.ст.

Этап 3: Стентирование

1. Стентирование проводится в соответствии с обычной клинической практикой.
2. Постдилатация остается на усмотрение оператора, как и в клинической практике.
3. В конце процедуры снова проводится окончательная повторная оценка IMR, как описано ранее.

Стадия 4: через 24-48 часов после ЧКВ

Полное письменное согласие на участие в исследовании OxAMI-PICSO получено в кратчайшие сроки. Могут быть проведены следующие оценки исследования:

1. Повторная коронароангиограмма для оценки параметров коронарной физиологии - только для участников, которые получают устройство PICSO
2. Магнитно-резонансная томография сердца - только для участников, получивших устройство PICSO
3. Сбор данных, исходы, о которых сообщают пациенты, и сердечно-сосудистые исходы

Этап 5: через 6 месяцев после ЧКВ. Участники будут приглашены в больницу в качестве амбулаторного пациента примерно через 6 месяцев после ЧКВ для следующих оценок исследования.

1. МРТ сердечно-сосудистой системы - только для участников, получивших устройство PICSO
2. Сбор данных, исходы, о которых сообщают пациенты, и сердечно-сосудистые исходы

Набор в исследование прекратится, как только 25 участников пройдут курс лечения PICSO и завершат последующее наблюдение через 6 месяцев. Исследование закончится в день последней CMR через 6 месяцев наблюдения за последним набранным участником.

Размер образца

Исследование OxAMI-PICSO направлено на изучение потенциальной пользы PICSO в тщательно отобранной популяции пациентов с ИМпST. В соответствии с данными, представленными Sayeed et al. в предыдущем метаанализе 7 исследований применения PICSO на животных моделях, в недавно опубликованном исследовании Prepare-RAMSES также наблюдалось 30-процентное снижение ИС в группе лечения, однако такое снижение не было статистически значимым. значительным по сравнению с контрольным рычагом. Исследование, тем не менее, все еще может показать преимущество PICSO с точки зрения снижения ИС через шесть месяцев наблюдения в подгруппе пациентов, получающих большое количество PICSO. Однако исследование было значительно затруднено включением пациентов с относительно низким риском и небольшим размером выборки. Автору действительно удалось провести полное лечение PICSO только у 63% из первоначально запланированной когорты (12 пациентов из 30 запланированных получили пролонгированное лечение PICSO).

Чтобы устранить первое ограничение исследования Prepare-RAMSES, в исследование OxAMI-PICSO будут отобраны пациенты с более высоким IMR до стентирования. Таким образом, PICSO предназначен для применения только среди населения с повышенным риском и с высокой вероятностью получения пользы от его применения.

В связи с этим, предполагая, что более строгие критерии включения могут позволить обнаружить существенное преимущество PICSO по сравнению с контрольной группой, и ожидая, что это позволит добиться значительного снижения ИС на 29%, как показано в метаанализе Сайеда, мы первоначально рассчитали окончательную выборку. размер 12 пациентов с полными окончательными данными в каждой группе с доверительным интервалом 95% и мощностью 80%. Однако, учитывая, что это был окончательный такой же размер выборки, зарегистрированный в исследовании Prepare-RAMSES, изначально предназначенный для набора 30 пациентов на группу, мы предлагаем удвоить фактический размер выборки с 12 до 25 на группу.

С учетом участников, которые не хотят проходить повторную катетеризацию сердца или МРТ сердца, мы ожидаем, что в исследование может быть включено около 75 пациентов, чтобы обеспечить полное участие и полное последующее наблюдение за 25 субъектами.