Oxfordin akuutti sydäninfarkti – paineohjattu ajoittainen sepelvaltimoonteloiden tukos (OxAMI-PICSO)

OxAMI-PICSO-tutkimus on prospektiivinen yhden keskuksen havainnointikohorttitutkimus paineen säätelyn ajoittaisen sepelvaltimotukoksen (PICSO) käytöstä potilailla, joilla on ensisijainen perkutaaninen sepelvaltimon interventio (PCI) akuutin sydäninfarktin vuoksi.

Tutkimukseen otetaan mukaan 30–90-vuotiaat potilaat, joilla on sydäninfarkti ST-tason nousulla. Mikroverenkierron vastusindeksin (IMR) mittaaminen ennen stentointia on tutkimuksen olennainen edellytys: vain potilaat, joiden IMR ennen stentointia on > 40, katsotaan kelvollisiksi PICSO-hoitoon. Potilaat, joiden IMR ≤ 40, jäävät tutkimukseen, mutta he eivät saa PICSO-hoitoa.

Hätätilanteen PCI:n saaneiden potilaiden suostumusmenettely on sama kuin meneillään olevassa OxAMI-tutkimuksessa (Ethics Ref 11/SC/0397). Tilanteen kiireellisyyden vuoksi ei ole mahdollista saada täysin tietoista kirjallista suostumusta. Täysin tietoinen suostumus edellyttää, että mahdollisella osallistujalla on aikaa lukea ja pohtia potilastietolomaketta, mikä tässä yhteydessä ei ole kliinisesti suositeltavaa. Siksi ehdotamme suullisen suostumuksen hankkimista, jotta mahdollisille osallistujille välitettävän asianmukaisen tiedon määrä voidaan optimoida välittömästi ja minimoida siihen liittyvät kliiniset riskit huomattavalla viiveellä. Tutkimustutkimuksesta keskustellaan suullisesti potilaan kanssa ja kerrotaan riskit ja hyödyt. Vain tajuissaan olevat potilaat, jotka pystyvät antamaan suullisen suostumuksen, otetaan mukaan tutkimukseen.

Potilaalle kerrotaan yksityiskohtaisesti suullisen suostumusprosessin aikana, että osana tutkimusprojektia hänelle saatetaan tehdä mikroverenkierron vastusindeksin (IMR) mittaus, joka mahdollistaa epäsuoran arvioinnin meneillään olevan henkilön kokonaisuudesta. sydänkohtaus. Potilaalle kerrotaan myös, että jos IMR-arvo on suurempi kuin 40, mikä viittaa mahdolliseen merkittävään sydänlihaksen vaurioon, joka saattaa hyötyä lisähoidosta, häntä voidaan pyytää antamaan suostumus PICSO-hoitoon. Potilaat, joiden IMR ennen stentointia on ≤ 40 tai joiden IMR on ennen stentointia > 40 ja jotka eivät halua saada PICSO-hoitoa, saavat mahdollisuuden jatkaa osallistumista OxAMI-PICSO-tutkimukseen, mutta ilman PICSO-laitteen käyttöä.

Osallistujia muistutetaan, että heillä on oikeus vetäytyä tutkimuksesta missä tahansa vaiheessa ja että tämä ei vaikuta heidän kohteluunsa tai ihmisoikeuksiinsa. Kun hätävaihe on ohi ja hoito on toimitettu, täydellinen kirjallinen tietoinen suostumus pyydetään niin pian kuin mahdollista. Useimmille potilaille tämä tarkoittaa 12 tunnin sisällä vastaanotosta.

PCI-menettely suoritetaan normaalisti, ja siihen sisältyy painelangan mittausten käyttö ennen stentin käyttöönottoa ja sen jälkeen.

Vain potilaille, joiden IMR ennen stentointia on > 40 ja jotka suostuvat PICSO-hoitoon, tehdään 24 tunnin sepelvaltimon angiogrammi sepelvaltimon fysiologisella mittauksella, 24–48 tunnin CMR-skannaus ja 6 kuukauden CMR-skannaus. Potilaat, jotka suostuvat osallistumaan tutkimukseen, mutta joiden IMR ennen stentointia on ≤ 40 tai joiden IMR ennen stentointia on > 40, mutta osallistuja kieltäytyy PICSO-hoidosta, jäävät tutkimukseen kliinisten tietojen keräämistä varten vain samalla ylös aikapisteet (24 tuntia, 48 tuntia ja 6 kuukautta).

OxAMI-PICSO-tutkimuksen kontrolliryhmää edustaa vastaava ryhmä STEMI-potilaita, joiden IMR ennen stentointia on yli 40 yksikköä, jotka on jo otettu mukaan OxAMI-tutkimukseen (Ethics Ref 11/SC/0397)

Yksityiskohtaisesti OxAMI-PICSO-tutkimus koostuu viidestä vaiheesta:

Vaihe 1: Esistentointi

1. Diagnostinen angiografia suoritetaan tavanomaisella tavalla sopivia katetreja käyttäen.
2. Bivalirudiinia annetaan (0,75 mg/kg bolus, jota seuraa infuusio 1,75 mg/kg/min enintään 4 tunnin ajan toimenpiteen jälkeen kliinisesti perustellun mukaisesti), kuten PCI:ssä rutiininomaisesti käytetään. Leesio ylitetään sepelvaltimon ohjainlangalla PCI:n tavanomaisella tavalla. Normaali verenkierto saavutetaan nopeasti veritulpan aspiraatiolla ja/tai esidilaatiolla
3. Ennen stentointia IMR mitataan painelangalla, jota käytetään rutiininomaisissa kliinisissä mittauksissa potilailla, joille tehdään PCI.
4. Jos IMR ennen stentointia on > 40, potilaat kutsutaan vastaanottamaan PICSO-laite. Jos ennen stentointia IMR on ≤ 40 PICSO-laitetta ei ehdoteta, mutta potilasta pyydetään jäämään tutkimukseen rutiininomaista kliinisen tiedonkeruuta varten.

Vaihe 2: PICSO-hoito

1. Potilaille, joiden IMR on >40 ja jotka suostuvat PICSO-hoitoon, PICSO-laite otetaan käyttöön ja PICSO-hoitoa annetaan, kunnes PICSO-annos on 800 mmHg

Vaihe 3: Stentointi

1. Stentointi suoritetaan tavallisen kliinisen käytännön mukaisesti.
2. Jälkilaajentaminen on jätetty käyttäjän harkinnan varaan, kuten kliinisissä rutiineissa.
3. Toimenpiteen lopussa IMR:n lopullinen uudelleenarviointi suoritetaan uudelleen aiemmin kuvatulla tavalla.

Vaihe 4: 24-48 tuntia PCI:n jälkeen

Täydellinen kirjallinen suostumus osallistua OxAMI-PICSO-tutkimukseen hankitaan niin pian kuin mahdollista. Seuraavat tutkimusarvioinnit voidaan suorittaa:

1. Toista sepelvaltimon angiogrammi sepelvaltimon fysiologisten parametrien arvioimiseksi - osallistujille, jotka saavat vain PICSO-laitteen
2. Sydämen magneettiresonanssi - osallistujille, jotka saavat vain PICSO-laitteen
3. Tiedonkeruu, potilaiden raportoimat tulokset ja kardiovaskulaariset tulokset

Vaihe 5: 6 kuukautta PCI:n jälkeen Osallistujat kutsutaan sairaalaan avohoitoon noin 6 kuukautta PPCI:n jälkeen seuraaviin tutkimusarviointeihin

1. Kardiovaskulaarinen MRI - osallistujille, jotka saavat vain PICSO-laitteen
2. Tiedonkeruu, potilaiden raportoimat tulokset ja kardiovaskulaariset tulokset

Rekrytointi tutkimukseen päättyy heti, kun 25 osallistujaa on käynyt PICSO-hoidon ja suorittanut seurannan 6 kuukauden kuluttua. Tutkimus päättyy viimeisen CMR:n päivämääränä 6 kuukauden kuluttua viimeisestä rekrytoidusta osallistujasta.

Otoskoko

OxAMI-PICSO-tutkimuksen tavoitteena on tutkia PICSO:n mahdollista hyötyä erittäin valitussa STEMI-potilasjoukossa. Sayeed et al. raportoimien tietojen mukaisesti aiemmassa metaanalyysissä seitsemästä PICSO:n käyttöä eläinmalleissa koskevasta tutkimuksesta, äskettäin julkaistussa Prepare-RAMSES-tutkimuksessa havaittiin myös IS:n väheneminen 30 % hoitohaarassa, mutta tämä ei kuitenkaan ollut tilastollisesti. merkittävä verrattuna kontrollihaaraan. Tutkimus saattoi kuitenkin edelleen osoittaa PICSO:n hyödyn IS:n vähentämisenä kuuden kuukauden seurannassa potilaiden alaryhmässä, jotka saivat suuria PICSO-määriä. Tutkimusta vaikeutti kuitenkin merkittävästi suhteellisen alhaisen riskin potilaiden mukaan ottaminen ja pieni otoskoko. Kirjoittaja onnistui todellakin antamaan täyden PICSO-hoidon vain 63 %:lla alkuperäisestä suunnitellusta kohortista (12 potilasta 30 suunnitellusta sai pidennetyn PICSO-hoidon).

Prepare-RAMSES-tutkimuksen ensimmäisen rajoituksen huomioon ottamiseksi OxAMI-PICSO-tutkimuksessa valitaan potilaat, joilla on korkeampi IMR ennen stentointia. Tällä tavalla PICSO:ta on tarkoitus soveltaa vain väestöön, jolla on suurempi riski ja joka todennäköisesti hyötyy sen soveltamisesta.

Tältä osin olettaen, että tiukemmat sisällyttämiskriteerit voivat mahdollistaa PICSO:n merkittävän hyödyn havaitsemisen kontrolliryhmään verrattuna, ja olettaen, että tämä mahdollistaa merkittävän 29 prosentin vähennyksen IS:ssä, kuten Sayeedin metaanalyysi osoittaa, laskemme alun perin lopullisen näytteen. 12 potilaalla täydelliset lopulliset tiedot kustakin ryhmästä luotettavuusvälillä 95 % ja teholla 80 %. Ottaen kuitenkin huomioon, että tämä oli viimeinen sama otoskoko, joka otettiin mukaan Prepare-RAMSES-tutkimukseen, jonka alun perin oli tarkoitus rekrytoida 30 potilasta haaraa kohden, ehdotamme todellisen otoskoon kaksinkertaistamista 12:sta 25:een per käsi.

Ottaen huomioon osallistujat, jotka eivät halua toistaa sydämen katetrointia tai sydämen MRI:tä, arvioimme, että noin 75 potilasta voidaan värvätä tutkimukseen, jotta 25 koehenkilön täysi osallistuminen ja täydellinen seuranta saavutettaisiin.