Oxford acuut myocardinfarct - drukgecontroleerde intermitterende coronaire sinusocclusie (OxAMI-PICSO)

De OxAMI-PICSO-studie is een prospectieve single-center observationele cohortstudie van het gebruik van drukcontrole intermitterende coronaire sinusocclusie (PICSO) bij patiënten die zich presenteren voor primaire percutane coronaire interventie (PCI) voor een acuut myocardinfarct.

Patiënten in de leeftijd van 30-90 jaar met een myocardinfarct met ST-elevatie komen in aanmerking voor deelname aan het onderzoek. Meting van de index van de microcirculatieweerstand (IMR) voorafgaand aan het plaatsen van een stent is een essentiële voorwaarde voor het onderzoek: alleen patiënten met een pre-stenting IMR > 40 komen in aanmerking voor de PICSO-behandeling. Patiënten met IMR≤ 40 blijven in het onderzoek maar ondergaan geen PICSO-behandeling.

De procedure voor toestemming bij patiënten die een nood-PCI ondergaan, is zoals reeds vastgesteld in de lopende OxAMI-studie (Ethics Ref 11/SC/0397). Vanwege de urgentie van de situatie is het niet haalbaar om volledig geïnformeerde schriftelijke toestemming te verkrijgen. Volledig geïnformeerde toestemming vereist dat de potentiële deelnemer tijd heeft om een ​​patiëntinformatieblad te lezen en erover na te denken, wat in deze context klinisch niet aan te raden is. We stellen daarom voor om mondelinge toestemming te verkrijgen om de hoeveelheid geschikte informatie die acuut aan potentiële deelnemers wordt overgebracht te optimaliseren en de klinische risico's die gepaard gaan met aanzienlijke vertraging te minimaliseren. Het onderzoek wordt mondeling met de patiënt besproken en de risico's en voordelen worden toegelicht. Alleen patiënten die bij bewustzijn zijn en in staat zijn mondelinge toestemming te geven, zullen aan het onderzoek deelnemen.

In detail zal de patiënt op het moment van het mondelinge instemmingsproces worden geïnformeerd dat hij/zij als onderdeel van het onderzoeksproject een meting van de index van microcirculatieweerstand (IMR) kan ondergaan, wat een indirecte beoordeling van de entiteit van het lopende proces mogelijk maakt. hartaanval. De patiënt zal ook worden geïnformeerd dat in het geval dat de IMR-waarde hoger is dan 40, wat wijst op een mogelijk significante schade aan de hartspier die baat kan hebben bij een aanvullende behandeling, hij/zij kan worden gevraagd om toestemming te geven voor een PICSO-behandeling. Patiënten met een pre-stenting IMR ≤ 40 of patiënten met een pre-stenting IMR > 40 die ervoor kiezen geen PICSO-behandeling te ondergaan, zullen de mogelijkheid krijgen om deel te blijven nemen aan de OxAMI-PICSO-studie, maar zonder het gebruik van het PICSO-apparaat.

Deelnemers worden eraan herinnerd dat ze het recht hebben om zich in elk stadium uit het onderzoek terug te trekken en dat dit geen invloed heeft op hun behandeling of mensenrechten. Zodra de noodfase voorbij is en de behandeling is gegeven, zal zo snel mogelijk volledige schriftelijke geïnformeerde toestemming worden gevraagd. Voor de meeste patiënten betekent dit binnen 12 uur na opname.

De PCI-procedure wordt op een standaardmanier uitgevoerd en omvat het gebruik van drukdraadmetingen voor en na plaatsing van de stent.

Alleen patiënten met een pre-stenting IMR > 40 en die instemmen met PICSO-behandeling ondergaan een 24-uurs coronair angiogram met coronaire fysiologische meting, 24-48 uur CMR-scan en 6 maanden CMR-scan. Patiënten die instemmen met deelname aan het onderzoek maar bij wie de pre-stenting IMR ≤ 40, of patiënten bij wie de pre-stenting IMR > 40 maar de deelnemer de PICSO-behandeling afwijst, blijven in het onderzoek voor het verzamelen van klinische gegevens alleen op dezelfde up-tijdstippen (24 uur, 48 uur en 6 maanden).

De controlegroep van het OxAMI-PICSO-onderzoek zal worden vertegenwoordigd door een gematcht cohort van patiënten met STEMI met pre-stenting IMR van meer dan 40 eenheden die al zijn ingeschreven als onderdeel van het OxAMI-onderzoek (Ethics Ref 11/SC/0397)

In detail zal de OxAMI-PICSO-studie uit vijf fasen bestaan:

Fase 1: Pre-stenten

1. Diagnostische angiografie zal op de standaardmanier worden uitgevoerd met behulp van geschikte katheters.
2. Bivalirudine zal worden toegediend (bolus van 0,75 mg/kg gevolgd door een infuus van 1,75 mg/kg/min gedurende maximaal 4 uur na de procedure, indien klinisch gerechtvaardigd), zoals routinematig wordt gebruikt voor PCI. De laesie wordt gekruist met een coronaire voerdraad op de gebruikelijke manier voor PCI. Normale doorbloeding zal snel worden bereikt door trombus aspiratie en/of predilatatie
3. Pre-stenting IMR zal worden gemeten, met behulp van een drukdraad, zoals gebruikt voor routinematige klinische metingen bij patiënten die een PCI ondergaan.
4. Als de pre-stenting IMR > 40 is, worden patiënten uitgenodigd om het PICSO-apparaat te ontvangen. Als de IMR vóór stenting ≤ 40 is, wordt het PICSO-apparaat niet voorgesteld, maar wordt de patiënt uitgenodigd om in het onderzoek te blijven voor routinematige verzameling van klinische gegevens.

Fase 2: PICSO-behandeling

1. Bij patiënten met IMR >40 die instemmen met PICSO-behandeling, wordt het PICSO-apparaat ingezet en wordt PICSO-behandeling toegediend totdat een PICSO-dosis van 800 mmHg is bereikt

Fase 3: Stenen

1. Stenting wordt uitgevoerd zoals gebruikelijk in de klinische praktijk.
2. Post-dilatatie wordt overgelaten aan het oordeel van de gebruiker, zoals bij klinische routine.
3. Aan het einde van de procedure wordt opnieuw een definitieve herbeoordeling van IMR uitgevoerd, zoals eerder beschreven.

Fase 4: 24-48 uur na PCI

Volledige schriftelijke toestemming om deel te nemen aan de OxAMI-PICSO-studie wordt zo snel mogelijk verkregen. De volgende studiebeoordelingen kunnen worden uitgevoerd:

1. Herhaal het coronaire angiogram voor beoordeling van de beoordeling van de fysiologische parameters van de kransslagader - alleen voor deelnemers die het PICSO-apparaat ontvangen
2. Cardiale magnetische resonantie - voor deelnemers die alleen het PICSO-apparaat ontvangen
3. Gegevensverzameling, door de patiënt gerapporteerde resultaten en cardiovasculaire resultaten

Fase 5: 6 maanden na PCI Deelnemers worden uitgenodigd om ongeveer 6 maanden na PPCI poliklinisch naar het ziekenhuis te gaan voor de volgende onderzoeksbeoordelingen

1. Cardiovasculaire MRI - voor deelnemers die alleen het PICSO-apparaat ontvangen
2. Gegevensverzameling, door de patiënt gerapporteerde resultaten en cardiovasculaire resultaten

Werving voor het onderzoek stopt zodra 25 deelnemers een PICSO-behandeling hebben ondergaan en de follow-up na 6 maanden hebben voltooid. De studie zal eindigen op de datum van de laatste CMR na 6 maanden follow-up van de laatst geworven deelnemer.

Steekproefgrootte

De OxAMI-PICSO-studie heeft tot doel het potentiële voordeel van PICSO te onderzoeken in een zeer geselecteerde populatie van STEMI-patiënten. In lijn met de gegevens gerapporteerd door Sayeed et al. in een eerdere metanalyse van 7 studies over de toepassing van PICSO in diermodellen, constateerde de onlangs gepubliceerde Prepare-RAMSES studie ook een vermindering van 30% in IS in de behandelingsarm, maar een dergelijke vermindering was niet statistisch gezien significant in vergelijking met de controle-arm. De studie kon echter nog steeds een voordeel van PICSO aantonen in termen van IS-reductie na zes maanden follow-up in de subgroep van patiënten die een hoge PICSO-kwantiteit kregen. De studie werd echter aanzienlijk belemmerd door de opname van patiënten met een relatief laag risico en door een kleine steekproefomvang. De auteur slaagde er inderdaad in om slechts in 63% van het aanvankelijk geplande cohort een volledige PICSO-behandeling te geven (12 patiënten, van de 30 geplande, kregen een langdurige behandeling met PICSO).

Om de eerste beperking van de Prepare-RAMSES-studie aan te pakken, zal de OxAMI-PICSO-studie patiënten selecteren met een pre-stenting hogere IMR. Op deze manier is het de bedoeling dat PICSO alleen wordt toegepast in een populatie met een hoger risico en die hoogstwaarschijnlijk baat zullen hebben bij de toepassing ervan.

In dit opzicht, ervan uitgaande dat de strengere inclusiecriteria het mogelijk zouden kunnen maken om een ​​substantieel voordeel van PICSO te detecteren in vergelijking met de controlegroep en in de verwachting dat dit een significante reductie van 29% in IS zou kunnen bereiken, zoals aangetoond in de metanalyse van Sayeed, berekenden we aanvankelijk een eindmonster grootte van 12 patiënten met volledige definitieve gegevens per groep met een betrouwbaarheidsinterval van 95% en een vermogen van 80%. Gezien het feit dat dit uiteindelijk dezelfde steekproefomvang was die werd opgenomen in de Prepare-RAMSES-studie, aanvankelijk bedoeld om 30 patiënten per arm te rekruteren, stellen we voor om de werkelijke steekproefomvang te verdubbelen van 12 naar 25 per arm.

Rekening houdend met deelnemers die geen herhaalde hartkatheterisatie of cardiale MRI willen ondergaan, verwachten we dat ongeveer 75 patiënten kunnen worden gerekruteerd voor de studie om volledige deelname en volledige follow-up bij 25 proefpersonen te bereiken.