Infarto Agudo do Miocárdio de Oxford - Oclusão do Seio Coronário Intermitente Controlada por Pressão (OxAMI-PICSO)

O estudo OxAMI-PICSO é um estudo prospectivo de coorte observacional de centro único do uso de oclusão intermitente do seio coronário com controle de pressão (PICSO) em pacientes que se apresentam para intervenção coronária percutânea (ICP) primária para infarto agudo do miocárdio.

Pacientes de 30 a 90 anos com infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST serão considerados para inclusão no estudo. A medição do índice de resistência microcirculatória (IMR) antes da implantação do stent é um pré-requisito essencial para o estudo: apenas pacientes com IMR pré-stent > 40 serão considerados elegíveis para o tratamento PICSO. Os pacientes com IMR≤ 40 permanecerão no estudo, mas não serão submetidos ao tratamento PICSO.

O procedimento de consentimento em pacientes submetidos a ICP de emergência será conforme já estabelecido no estudo OxAMI em andamento (Ethics Ref 11/SC/0397). Devido à urgência da situação, não é possível obter o consentimento totalmente informado por escrito. O consentimento totalmente informado requer que o potencial participante tenha tempo para ler e refletir sobre uma folha de informações do paciente que, neste contexto, é clinicamente desaconselhável. Propomos, portanto, obter consentimento verbal de forma a otimizar a quantidade de informação apropriada transmitida aos potenciais participantes de forma aguda e minimizar os riscos clínicos envolvidos com atraso substancial. O estudo de pesquisa será discutido verbalmente com o paciente e os riscos e benefícios explicados. Apenas pacientes conscientes, capazes de fornecer consentimento verbal serão incluídos no estudo.

Detalhadamente o paciente no momento do assentimento verbal será informado que no âmbito do projeto de investigação poderá ser submetido à medição do índice de resistência microcirculatória (IMR) que permite ter uma avaliação indireta da entidade da doença em curso ataque cardíaco. O paciente também será informado de que, caso o valor da IMR seja superior a 40, sugerindo assim um possível dano significativo ao músculo cardíaco que pode se beneficiar de um tratamento adicional, ele poderá ser solicitado a dar consentimento para o tratamento com PICSO. Os pacientes com IMR pré-stent ≤ 40 ou aqueles com IMR pré-stent > 40 que optarem por não receber o tratamento PICSO terão a oportunidade de continuar a participar do estudo OxAMI-PICSO, mas sem o uso do dispositivo PICSO.

Os participantes serão lembrados de que têm o direito de desistir do estudo a qualquer momento e que isso não afetará seu tratamento ou direitos humanos. Assim que a fase de emergência terminar e o tratamento for administrado, o consentimento informado completo por escrito será solicitado assim que possível. Para a maioria dos pacientes, isso significa 12 horas após a internação.

O procedimento de PCI será realizado de maneira padrão e incluirá o uso de medições de fio de pressão antes e depois da implantação do stent.

Somente os pacientes com IMR pré-stent > 40 e que concordam em receber o tratamento PICSO serão submetidos a angiografia coronária de 24 horas com medição da fisiologia coronariana, varredura de RMC de 24-48 horas e varredura de RMC de 6 meses. Os pacientes que concordarem em participar do estudo, mas cujo IMR pré-stent ≤ 40, ou aqueles nos quais o IMR pré-stent > 40, mas o participante recusar o tratamento com PICSO, permanecerão no estudo para coleta de dados clínicos apenas no mesmo acompanhamento pontos de tempo (24 horas, 48 ​​horas e 6 meses).

O grupo de controle do estudo OxAMI-PICSO será representado por uma coorte pareada de pacientes com STEMI com IMR pré-stent maior que 40 unidades já inscritos como parte do estudo OxAMI (Ref. Ética 11/SC/0397)

Em detalhes, o estudo OxAMI-PICSO consistirá em cinco etapas:

Estágio 1: Pré-stent

1. A angiografia diagnóstica será realizada da maneira padrão, usando cateteres apropriados.
2. Bivalirudina será administrada (bolus de 0,75mg/kg seguido de infusão de 1,75mg/kg/min por até 4 horas após o procedimento, conforme clinicamente justificado), conforme utilizado rotineiramente para ICP. A lesão será cruzada com um fio-guia coronário da maneira usual para ICP. O fluxo sanguíneo normal será alcançado rapidamente por aspiração de trombo e/ou pré-dilatação
3. A IMR pré-stent será medida, usando um fio de pressão, como usado para medições clínicas de rotina em pacientes submetidos a ICP.
4. Se a IMR pré-stent for > 40, os pacientes serão convidados a receber o dispositivo PICSO. Se a IMR pré-stent for ≤ 40, o dispositivo PICSO não será proposto, mas o paciente será convidado a permanecer no estudo para coleta de dados clínicos de rotina.

Estágio 2: tratamento PICSO

1. Em pacientes com IMR >40 que concordam com o tratamento PICSO, o dispositivo PICSO será implantado e o tratamento PICSO administrado até que uma dose de PICSO de 800 mmHg seja alcançada

Estágio 3: colocação de stent

1. A colocação de stent é realizada de acordo com a prática clínica habitual.
2. A pós-dilatação fica a critério do operador, como na rotina clínica.
3. Ao final do procedimento é realizada novamente uma reavaliação final da IMR conforme descrito anteriormente.

Estágio 4: 24-48 horas após a PCI

O consentimento total por escrito para participar do estudo OxAMI-PICSO é obtido assim que possível. As seguintes avaliações de estudo podem ser realizadas:

1. Repita a angiografia coronária para avaliação da avaliação dos parâmetros da fisiologia coronária - apenas para participantes que recebem o dispositivo PICSO
2. Ressonância magnética cardíaca - apenas para participantes que recebem o dispositivo PICSO
3. Coleta de dados, resultados relatados pelo paciente e resultados cardiovasculares

Estágio 5: 6 meses após a ICP Os participantes serão convidados a comparecer ao hospital como paciente ambulatorial aproximadamente 6 meses após a ICP para as seguintes avaliações de pesquisa

1. RM cardiovascular - apenas para participantes que recebem o dispositivo PICSO
2. Coleta de dados, resultados relatados pelo paciente e resultados cardiovasculares

O recrutamento para o estudo cessará assim que 25 participantes forem submetidos ao tratamento PICSO e tiverem concluído o acompanhamento em 6 meses. O estudo terminará na data do último CMR aos 6 meses de acompanhamento do último participante recrutado.

Tamanho da amostra

O estudo OxAMI-PICSO visa investigar o benefício potencial do PICSO em uma população altamente selecionada de pacientes com STEMI. Em linha com os dados relatados por Sayeed et al em uma metanálise anterior de 7 estudos sobre a aplicação de PICSO em modelos animais, o estudo recentemente publicado Prepare-RAMSES também observou uma redução de 30% no IS no braço de tratamento, porém essa redução não foi estatisticamente significativo em comparação com o braço de controle. O estudo, no entanto, ainda pode mostrar um benefício do PICSO em termos de redução de IS em seis meses de acompanhamento no subgrupo de pacientes que receberam alta quantidade de PICSO. O estudo, no entanto, foi significativamente prejudicado pela inclusão de pacientes de baixo risco relativo e por um pequeno tamanho da amostra. O autor conseguiu, de fato, administrar tratamento completo com PICSO apenas em 63% da coorte inicial planejada (12 pacientes, dos 30 planejados, receberam tratamento prolongado com PICSO).

A fim de abordar a primeira limitação do estudo Prepare-RAMSES, o estudo OxAMI-PICSO selecionará pacientes com um IMR mais alto pré-stent. Desta forma, o PICSO destina-se a ser aplicado apenas em uma população de maior risco e com alta probabilidade de obter benefícios de sua aplicação.

A esse respeito, assumindo que os critérios de inclusão mais rígidos podem permitir detectar um benefício substancial do PICSO em comparação com o grupo controle e esperando que isso permita alcançar uma redução significativa de 29% no IS, conforme mostrado na metanálise de Sayeed, inicialmente calculamos uma amostra final tamanho de 12 pacientes com dados finais completos por cada grupo com um intervalo de confiança de 95% e poder de 80%. No entanto, considerando que este foi o mesmo tamanho de amostra final inscrito no estudo Prepare-RAMSES, inicialmente destinado a recrutar 30 pacientes por braço, propomos dobrar o tamanho real da amostra de 12 para 25 por braço.

Permitindo aos participantes que não desejam se submeter a cateterismo cardíaco repetido ou ressonância magnética cardíaca, prevemos que aproximadamente 75 pacientes podem ser recrutados para o estudo a fim de obter participação total e acompanhamento completo em 25 indivíduos.