Evaluación funcional en pacientes ancianos con infarto de miocardio y enfermedad multivaso (FIRE)

LOS ANTECEDENTES DEL ESTUDIO

El infarto agudo de miocardio (IAM) es la presentación clínica más frecuente en adultos mayores (≥75 años). Los datos del registro muestran que hasta el 65% de los pacientes ≥75 años con IAM tienen enfermedad multivaso, es decir, al menos una lesión más allá del culpable con estenosis de diámetro >50% y ubicada en una arteria coronaria diferente del vaso culpable. La presencia de enfermedad multivaso es un marcador de peor pronóstico. La tasa de eventos adversos, como muerte e infarto de miocardio, es 3 veces mayor en pacientes con enfermedad de múltiples vasos en comparación con pacientes con enfermedad de un solo vaso. Durante un seguimiento de 3-5 años, el número de eventos adversos relacionados con lesiones no culpables es el doble que el relacionado con lesiones culpables (datos del registro SWEDEHEART y ensayo PROSPECT). Estos eventos adversos son aún más frecuentes en adultos mayores alcanzando una incidencia del 15-30% al año. Varios estudios se enfocaron en adultos mayores con IAM para optimizar su tratamiento. El enfoque principal de esos estudios fue: la duración óptima de la terapia antiplaquetaria dual (TAPD) y el tipo de stent. En cuanto al TAPD, los datos están a favor de un régimen corto (1-6 meses) ya que representa el mejor equilibrio entre protección isquémica y reducción de eventos hemorrágicos. En los ensayos LEADERS FREE y ZEUS, la edad fue el principal criterio de inscripción y se consideró un marcador de alto riesgo de eventos hemorrágicos. En el estudio en curso XIENCE 28, la edad ≥75 años se considera un criterio suficiente para prescribir TAPD durante 28 días después de la implantación del stent.

En cuanto al tipo de stent, el ensayo SENIOR reciente mostró que los stents liberadores de fármacos (DES) de segunda generación de polímeros biodegradables son el estándar de oro en adultos mayores que reciben intervenciones coronarias percutáneas (ICP). Estos stents superaron claramente a los stents metálicos desnudos con una baja tasa de eventos en presencia de un régimen corto de TAPD. Por lo tanto, en la actualidad, tenemos datos suficientes para considerar el DES de polímero biodegradable y el TAPD corto como pilares del tratamiento en adultos mayores con IM. Por el contrario, no disponemos de evidencia científica sobre la mejor estrategia de tratamiento a aplicar en pacientes con enfermedad multivaso. No está claro si preferir una estrategia solo culpable o si la revascularización de lesiones no culpables se asocia a una reducción de eventos adversos.

El tratamiento de la lesión culpable con PCI e implantación de stent en el contexto de un infarto de miocardio se acepta universalmente como el estándar de oro, ya que reduce la morbilidad y la mortalidad. En los últimos 10 años, varios estudios se han centrado en el tratamiento de lesiones no culpables. El ensayo PRAMI, CULPRIT, DANAMI 3 PRIMULTI, COMPARE ACUTE intentó evaluar si un tratamiento sistemático de las lesiones no culpables se asociaba con un mejor pronóstico en comparación con una estrategia solo para culpables. Todos estos estudios mostraron que la revascularización completa reduce claramente el riesgo de revascularizaciones repetidas. Sin embargo, ningún estudio mostró un impacto significativo sobre la muerte o el infarto de miocardio. Cuando se agruparon en un metanálisis, podemos observar una tendencia a favor de la reducción del IM, pero los datos no pueden considerarse concluyentes. En 2019, se divulgarán los resultados COMPLETOS del ensayo. En el ensayo COMPLETO, se inscribieron más de 4000 pacientes con la consiguiente potencia para detectar una diferencia en términos de muerte e infarto de miocardio. Los límites de todos los estudios mencionados anteriormente son que la edad media fue de alrededor de 60 años y que solo se incluyeron pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST). Ningún estudio incluyó una parte relevante de pacientes ≥75 años ni incluyó pacientes sin STEMI (NSTEMI). Sin embargo, una lesión culpable es identificable en más del 90% de los pacientes con IAMSEST y el tema de su manejo es similar al de los pacientes con IAMCEST. En adicción, en adultos mayores, la presentación clínica es como NSTEMI en más del 70% de los casos. En consecuencia, es obligatorio generar datos sólidos sobre la estrategia de tratamiento correcta en estos pacientes.

En adultos más jóvenes (50% y decidió tratar o no cada uno de ellos. Los datos contemporáneos sobre la reserva de flujo fraccional y la relación de onda libre instantánea demostraron que una estrategia guiada por angio es similar a lanzar una moneda al aire en términos de detección de lesiones que causan isquemia. Esto conduce a ICP innecesarias o evitadas en más del 50% de los casos. Los estudios sobre la revascularización angiocompleta probablemente no lograron mostrar una reducción del IM por este motivo. Además, los datos de seguimiento a largo plazo de lesiones funcionalmente diferidas muestran que la tasa de muerte e IM a los 5 años es inferior al 3%. En consecuencia, la revascularización funcional debe ser considerada como una estrategia contemporánea para lograr una verdadera revascularización completa.