Funktionsbedömning hos äldre MI-patienter med multikärlssjukdom (FIRE)

BAKGRUNDEN AV STUDIEN

Akut hjärtinfarkt (AMI) är den vanligaste kliniska presentationen hos äldre vuxna (≥75 år). Registerdata visar att upp till 65 % av patienterna ≥75 år med AMI har multikärlsjukdom, nämligen minst en lesion bortom den skyldige en med diameterstenos >50 % och lokaliserad i en kransartär som skiljer sig från den skyldige kärlet. Förekomst av multikärlsjukdom är en markör för sämre prognos. Frekvensen av biverkningar, såsom död och hjärtinfarkt är 3 gånger högre hos patienter med multikärlsjukdom jämfört med patienter med enkelkärlssjukdom. Under en 3-5 års uppföljning är antalet biverkningar relaterade till lesioner som inte är skyldiga det dubbla än de som är relaterade till skyldiga lesioner (data från SWEDEHEART-registret och PROSPECT-studien). Dessa biverkningar är ännu vanligare hos äldre vuxna och når en incidens på 15-30 % vid 1 år. Flera studier var fokuserade på äldre vuxna med AMI för att optimera sin behandling. Huvudfokus för dessa studier var: optimal dual antiplatelet therapy (DAPT) varaktighet och typ av stent. När det gäller DAPT talar data för en kort kur (1-6 månader) eftersom den representerar den bästa balansen mellan ischemiskt skydd och minskning av blödningshändelser. I både LEADERS FREE- och ZEUS-studier var ålder huvudkriteriet för inskrivning och det ansågs vara en markör för hög risk för blödning. I den pågående XIENCE 28-studien anses ålder ≥75 år vara ett tillräckligt kriterium för att förskriva 28 dagars DAPT efter stentimplantation.

När det gäller stenttyp visade den senaste SENIOR-studien att biologiskt nedbrytbara polymer andra generationens läkemedelsavgivande stentar (DES) är guldstandarden hos äldre vuxna som får perkutan kranskärlsintervention (PCI). Dessa stentar presterade klart bättre än stentar av barmetall med låg händelsefrekvens i närvaro av en kort DAPT-kur. Således har vi för närvarande tillräckliga data för att betrakta biologiskt nedbrytbar polymer DES och kort DAPT som hörnstenar i behandlingen hos äldre vuxna med MI. Tvärtom har vi inga vetenskapliga bevis för den bästa behandlingsstrategin att tillämpa på patienter med multikärlsjukdom. Det är inte klart om man ska föredra en strategi för enbart den skyldige eller om revaskularisering av lesioner som inte är skyldiga är förknippad med en minskning av biverkningar.

Culprit lesionsbehandling med PCI och stentimplantation i MI-miljö är allmänt accepterad som guldstandard eftersom det minskar sjuklighet och mortalitet. Under de senaste 10 åren har flera studier fokuserats på behandling av lesioner som inte är skyldiga. PRAMI, CULPRIT, DANAMI 3 PRIMULTI, COMPARE ACUTE-studien försökte bedöma om en systematisk behandling av lesioner som inte var skyldiga var associerad med en förbättrad prognos jämfört med en strategi som endast var skyldig. Alla dessa studier visade att fullständig revaskularisering klart minskar risken för upprepade revaskulariseringar. Ingen studie visade dock en signifikant inverkan på dödsfall eller hjärtinfarkt. När vi slås samman i en metaanalys kan vi observera en trend till förmån för MI-reduktion men data kan inte anses vara avgörande. Under 2019 kommer KOMPLETTA testresultat att avslöjas. I KOMPLETT studie inkluderades mer än 4000 patienter med åtföljande förmåga att upptäcka skillnader i termer av död och hjärtinfarkt. Gränserna för alla ovan nämnda studier är att medelåldern var runt 60 år och att endast ST-segmentförhöjd MI (STEMI) patienter inkluderades. Ingen studie inkluderade en relevant del av patienter ≥75 år och inte heller patienter utan STEMI (NSTEMI). En skyldig lesion kan emellertid identifieras hos mer än 90 % av NSTEMI-patienterna och problemet med deras hantering liknar problemet med STEMI-patienterna. Vid beroende är den kliniska presentationen hos äldre vuxna som NSTEMI i mer än 70 % av fallen. Följaktligen är det obligatoriskt att generera solid data om rätt behandlingsstrategi hos dessa patienter.

Hos yngre vuxna (50% och beslutade att behandla eller inte var och en av dem. Samtida data om fraktionerad flödesreserv och omedelbart frivågsförhållande visade att en angiostyrd strategi liknar en myntkastning när det gäller detektion av lesioner som orsakar ischemi. Detta leder till onödiga PCI eller undvikit nödvändiga PCI i mer än 50 % av fallen. Studier på angio-komplett revaskularisering misslyckades förmodligen med att visa en MI-reduktion på grund av denna anledning. Dessutom visar långtidsuppföljningsdata av funktionellt uppskjutna lesioner att dödsfrekvensen och hjärtinfarkt vid 5 år är under 3 %. Som en konsekvens bör funktionell revaskularisering betraktas som en modern strategi för att uppnå en verklig fullständig revaskularisering.