Funktionel vurdering hos ældre MI-patienter med multikarsygdom (FIRE)

BAGGRUND FOR UNDERSØGELSEN

Akut myokardieinfarkt (AMI) er den hyppigste kliniske præsentation hos ældre voksne (≥75 år). Registerdata viser, at op til 65 % af patienterne ≥75 år med AMI har multikarsygdom, nemlig mindst én læsion ud over den skyldige én med diameterstenose >50 % og lokaliseret i en kranspulsåre forskellig fra den skyldige kar. Tilstedeværelse af multikarsygdom er en markør for dårligere prognose. Hyppigheden af ​​uønskede hændelser, såsom død og hjerteinfarkt, er 3 gange højere hos patienter med multikarsygdom sammenlignet med patienter med enkeltkarsygdomme. I løbet af en 3-5 års opfølgning er antallet af uønskede hændelser relateret til ikke-skyldige læsioner det dobbelte end det, der er relateret til skyldige læsioner (data fra SWEDEHEART-registret og PROSPECT-studiet). Disse bivirkninger er endnu hyppigere hos ældre voksne og når en forekomst på 15-30 % efter 1 år. Adskillige undersøgelser var fokuseret på ældre voksne med AMI for at optimere deres behandling. Hovedfokus for disse undersøgelser var: optimal varighed af dobbelt antiblodpladebehandling (DAPT) og type stent. Hvad angår DAPT, er data til fordel for et kort regime (1-6 måneder), da det repræsenterer den bedste balance mellem iskæmisk beskyttelse og reduktion af blødningshændelser. I både LEADERS FREE og ZEUS forsøg var alder hovedkriteriet for tilmelding, og det blev betragtet som en markør for høj risiko for blødningshændelse. I det igangværende XIENCE 28-studie anses alder ≥75 år som et tilstrækkeligt kriterium til at ordinere 28 dages DAPT efter stentimplantation.

Med hensyn til stenttype viste det nylige SENIOR-forsøg, at biologisk nedbrydelige polymer anden generations lægemiddeleluerende stenter (DES) er guldstandarden hos ældre voksne, der modtager perkutane koronare indgreb (PCI). Disse stenter klarede sig klart bedre end stents af bare metal med en lav hændelsesrate ved tilstedeværelse af en kort DAPT-kur. Således har vi på nuværende tidspunkt tilstrækkelige data til at betragte bionedbrydelig polymer DES og kort DAPT som hjørnesten i behandlingen hos ældre voksne med MI. Tværtimod har vi ingen videnskabelig dokumentation for den bedste behandlingsstrategi, der kan anvendes til patienter med multikarsygdomme. Det er ikke klart, om man skal foretrække en kun skyldig strategi, eller om revaskularisering af ikke-skyldige læsioner er forbundet med en reduktion af uønskede hændelser.

Synderlæsionsbehandling med PCI og stentimplantation i MI-indstilling er universelt anerkendt som guldstandard, da det reducerer morbiditet og dødelighed. I de sidste 10 år har adskillige undersøgelser været fokuseret på behandling af ikke-skyldige læsioner. PRAMI, CULPRIT, DANAMI 3 PRIMULTI, COMPARE ACUTE-forsøg forsøgte at vurdere, om en systematisk behandling af ikke-skyldige læsioner var forbundet med en forbedret prognose sammenlignet med en strategi, der kun var skyldig. Alle disse undersøgelser viste, at fuldstændig revaskularisering klart reducerer risikoen for gentagne revaskulariseringer. Ingen undersøgelse viste imidlertid en signifikant indvirkning på død eller hjerteinfarkt. Når vi samler i en metaanalyse, kan vi observere en tendens til fordel for MI-reduktion, men data kan ikke betragtes som afgørende. I 2019 vil Fuldstændige forsøgsresultater blive offentliggjort. I COMPLETE forsøg blev mere end 4000 patienter indskrevet med deraf følgende evne til at opdage en forskel i form af død og MI. Grænserne for alle ovennævnte undersøgelser er, at gennemsnitsalderen var omkring 60 år, og at kun ST-segment forhøjet MI (STEMI) patienter blev inkluderet. Ingen undersøgelse omfattede en relevant del af patienter ≥75 år og heller ikke patienter uden STEMI (NSTEMI). Imidlertid kan en skyldig læsion identificeres hos mere end 90 % af NSTEMI-patienter, og problemet med deres behandling ligner problemet med STEMI-patienterne. Ved afhængighed er den kliniske præsentation hos ældre voksne som NSTEMI i mere end 70 % af tilfældene. Det er derfor obligatorisk at generere solide data om den korrekte behandlingsstrategi hos disse patienter.

Hos yngre voksne (50% og besluttede at behandle eller ej hver enkelt af dem. Nutidige data om fraktioneret strømningsreserve og øjeblikkeligt fribølgeforhold viste, at en angio-guidet strategi ligner en møntkast med hensyn til påvisning af læsioner, der forårsager iskæmi. Dette fører til unødvendige PCI'er eller undgåede nødvendige PCI'er i mere end 50 % af tilfældene. Studier af angio-komplet revaskularisering har sandsynligvis ikke vist en MI-reduktion på grund af denne grund. Derudover viser langtidsopfølgningsdata for funktionelt udskudte læsioner, at dødsraten og MI efter 5 år er under 3 %. Som en konsekvens bør funktionel revaskularisering betragtes som en moderne strategi for at opnå en reel fuldstændig revaskularisering.