Функциональная оценка у пожилых больных ИМ с многососудистым поражением (FIRE)

ПРЕДПОСЫЛКИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Острый инфаркт миокарда (ОИМ) является наиболее частым клиническим проявлением у пожилых людей (≥75 лет). Данные регистра показывают, что до 65% пациентов ≥75 лет с ОИМ имеют многососудистое поражение, а именно, по крайней мере, одно поражение за пределами виновного со стенозом по диаметру >50% и расположенным в коронарной артерии, отличной от виновного сосуда. Наличие многососудистого поражения является маркером неблагоприятного прогноза. Частота нежелательных явлений, таких как смерть и ИМ, в 3 раза выше у пациентов с многососудистым поражением по сравнению с пациентами с однососудистым поражением. В течение 3–5 лет наблюдения число нежелательных явлений, связанных с невиновными поражениями, в два раза превышает число нежелательных явлений, связанных с виновными поражениями (данные регистра SWEDEHEART и исследования PROSPECT). Эти нежелательные явления еще более часты у пожилых людей, достигая 15-30% заболеваемости в течение 1 года. Несколько исследований были сосредоточены на пожилых людях с ОИМ с целью оптимизации их лечения. Основное внимание в этих исследованиях уделялось оптимальной продолжительности двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ) и типу стента. Что касается ДАТТ, данные говорят в пользу короткого режима (1-6 месяцев), поскольку он представляет собой наилучший баланс между защитой от ишемии и снижением частоты кровотечений. Как в исследованиях LEADERS FREE, так и в исследованиях ZEUS возраст был основным критерием включения в исследование и рассматривался как маркер высокого риска кровотечения. В продолжающемся исследовании XIENCE 28 возраст ≥75 лет считается достаточным критерием для назначения ДАТТ в течение 28 дней после имплантации стента.

Что касается типа стента, то недавнее исследование SENIOR показало, что биоразлагаемые полимерные стенты второго поколения с лекарственным покрытием (DES) являются золотым стандартом у пожилых людей, подвергающихся чрескожным коронарным вмешательствам (ЧКВ). Эти стенты явно превосходили стенты из чистого металла с низкой частотой событий при коротком режиме ДАТТ. Таким образом, в настоящее время у нас есть достаточно данных, чтобы рассматривать биодеградируемый полимерный СЛП и короткую ДАТТ в качестве краеугольных камней лечения пожилых людей с ИМ. Напротив, у нас нет научных данных относительно наилучшей стратегии лечения пациентов с многососудистым поражением. Неясно, следует ли предпочесть стратегию только виновника или реваскуляризация невиновных поражений связана с уменьшением нежелательных явлений.

Лечение виновного поражения с помощью ЧКВ и имплантации стента в условиях ИМ общепринято как золотой стандарт, поскольку оно снижает заболеваемость и смертность. За последние 10 лет несколько исследований были сосредоточены на лечении невиновных поражений. PRAMI, CULPRIT, DANAMI 3 В исследовании PRIMULTI, COMPARE ACUTE была предпринята попытка оценить, связано ли систематическое лечение невиновных поражений с улучшением прогноза по сравнению со стратегией лечения только виновных. Все эти исследования показали, что полная реваскуляризация явно снижает риск повторных реваскуляризаций. Однако ни одно исследование не показало значительного влияния на смертность или ИМ. При объединении в метаанализ мы можем наблюдать тенденцию в пользу уменьшения ИМ, но данные нельзя считать окончательными. В 2019 году будут обнародованы ПОЛНЫЕ результаты испытаний. В исследование COMPLETE было включено более 4000 пациентов, что позволило выявить разницу в показателях смертности и ИМ. Ограничения всех вышеупомянутых исследований заключаются в том, что средний возраст составлял около 60 лет и что были включены только пациенты с ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST). Ни одно исследование не включало соответствующую часть пациентов старше 75 лет и не включало пациентов без ИМпST (ИМбпST). Тем не менее, виновное поражение идентифицируется более чем у 90% пациентов с NSTEMI, и проблема их ведения аналогична таковой у пациентов с ИМпST. При наркомании у пожилых людей клинические проявления в виде NSTEMI проявляются более чем в 70% случаев. Следовательно, необходимо получить достоверные данные о правильной стратегии лечения этих пациентов.

У более молодых взрослых (50% и решили лечить или не лечить каждого из них. Современные данные о фракционном резерве кровотока и мгновенном коэффициенте свободной волны показали, что ангиоуправляемая стратегия аналогична подбрасыванию монеты с точки зрения обнаружения поражений, вызывающих ишемию. Это приводит к ненужным ЧКВ или избеганию необходимых ЧКВ более чем в 50% случаев. По этой причине исследования полной ангиореваскуляризации, вероятно, не показали уменьшения ИМ. Кроме того, данные долгосрочного наблюдения функционально отсроченных поражений показывают, что уровень смертности и ИМ в течение 5 лет составляет менее 3%. Как следствие, функциональную реваскуляризацию следует рассматривать как современную стратегию для достижения действительно полной реваскуляризации.