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La Investigación de las Causas de la Disfunción Hepática en el Postoperatorio de Cirugías a Corazón Abierto

18 de febrero de 2020 actualizado por: Ayse Baysal, Kartal Kosuyolu Yuksek Ihtisas Education and Research Hospital

Factores de riesgo, disfunción hepática y cirugía a corazón abierto

En un estudio observacional prospectivo durante la duración de seis meses, se investigó la disfunción hepática en pacientes con cirugía de injerto de bypass de arteria coronaria (CABG) y cirugía de reparación de válvulas (válvula mitral, mitral y aórtica y/o válvula tricúspide). Todos los pacientes se dividieron en dos grupos con o sin hiperbilirrubinemia, y esta se definió por la presencia de una concentración de bilirrubina total en plasma de más de 34 µmol/L (2 mg/dL) en cualquier medición durante el período posoperatorio. Nuestro objetivo fue determinar los factores de riesgo asociados a la disfunción hepática en pacientes sometidos a cirugía a corazón abierto con circulación extracorpórea. Los parámetros recopilados incluyen; alanina transaminasa (ALT), aspartato transaminasa (AST), fosfatasa alcalina (ALP), bilirrubina total (TBIL) y gamma-glutamil transpeptidasa (GGT) y albúmina antes de la operación y en los días 1, 3 y 7 del postoperatorio. y se investigaron los factores de riesgo posoperatorios. Se realizó un análisis de regresión logística para identificar los factores de riesgo de hiperbilirrubinemia posoperatoria.

Descripción general del estudio

Descripción detallada

Hay una serie de cambios fisiopatológicos en los pacientes sometidos a cirugías a corazón abierto con circulación extracorpórea (CEC) que provocan hipoperfusión hepática, isquemia del sinusoide centrolobulillar y consecuentes lesiones por reperfusión, hemólisis o respuesta inflamatoria sistémica. Estos eventos pueden conducir eventualmente a diversas formas de disfunción hepática en pacientes durante el período posoperatorio después de cirugías a corazón abierto. Se notificó una mayor incidencia de anomalías en las pruebas de función hepática, y las tasas varían entre el 10 % y el 40 %. La aparición de hiperbilirrubinemia postoperatoria es crucial en el aumento de la morbilidad y mortalidad después de la cirugía a corazón abierto con CEC. Hay varios informes de los posibles factores de riesgo que están asociados con la disfunción hepática. En estudios previos, la incidencia de hiperbilirrubinemia postoperatoria estuvo entre el 20% y el 51% en cirugías a corazón abierto con CEC. Las causas de esta mayor incidencia se relacionaron con la presencia de varios posibles factores de riesgo, y estos incluyen; enfermedad cardíaca valvular y estados relacionados de gasto cardíaco bajo y fracción de eyección baja. Otros factores de riesgo importantes para la disfunción hepática posoperatoria después de la cirugía a corazón abierto con CEC fueron un tiempo operatorio más largo y un mayor volumen de transfusión de sangre. Sin embargo, la CEC en sí misma no es un componente significativo en el desarrollo posoperatorio de hiperbilirrubinemia. La isquemia esplácnica antes o durante la operación y en el postoperatorio parece ser una causa esencial. Otros factores de riesgo que se identificaron como posibles factores de riesgo de disfunción hepática postoperatoria. Podemos enumerar estos factores como; mala función cardíaca preoperatoria, inestabilidad hemodinámica, cirugía de emergencia y disfunción hepática preoperatoria. Nuestro objetivo fue determinar los posibles factores de riesgo asociados a la disfunción hepática en pacientes sometidos a cirugía a corazón abierto con CEC.

Tipo de estudio

De observación

Inscripción (Actual)

340

Criterios de participación

Los investigadores buscan personas que se ajusten a una determinada descripción, denominada criterio de elegibilidad. Algunos ejemplos de estos criterios son el estado de salud general de una persona o tratamientos previos.

Criterio de elegibilidad

Edades elegibles para estudiar

19 años a 80 años (ADULTO, MAYOR_ADULTO)

Acepta Voluntarios Saludables

No

Géneros elegibles para el estudio

Todos

Método de muestreo

Muestra de probabilidad

Población de estudio

El estudio se realiza en una población de pacientes sometidos a cirugía a corazón abierto con circulación extracorpórea.

Descripción

Criterios de inclusión:

  • Pacientes sometidos a cirugía a corazón abierto con CEC,
  • Pacientes entre las edades de 19 a 80,
  • Estado de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA) de 2 y 3,
  • Fracción de eyección preoperatoria (FE) superior al 30%.
  • Hubo cinco grupos diferentes de cirugía a corazón abierto de pacientes en este estudio. Los grupos incluyen; injerto de derivación de arteria coronaria (CABG), reemplazo de válvula mitral, reemplazo de válvula aórtica, reemplazo combinado de válvula mitral y aórtica, reemplazo combinado de válvula mitral, aórtica y/o tricúspide.

Criterio de exclusión:

  • Tanto CABG como reemplazo de válvula,
  • Resección de un aneurisma ventricular o aórtico,
  • Trasplante u otro procedimiento quirúrgico,
  • Reoperación de cirugía de reparación valvular, pacientes con fracción de eyección preoperatoria inferior al 30%,
  • Hiperbilirrubinemia preoperatoria definida como una concentración de bilirrubina total de más de 3 mg/dL,
  • Insuficiencia cardíaca congestiva preoperatoria, disfunción renal preoperatoria (creatinina sérica superior a 1,3 mg/dl),
  • Oliguria/anuria crónica que requiere diálisis,
  • Estado preoperatorio de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA) de 4,
  • Antecedentes de pancreatitis o tratamiento actual con corticoides.

Plan de estudios

Esta sección proporciona detalles del plan de estudio, incluido cómo está diseñado el estudio y qué mide el estudio.

¿Cómo está diseñado el estudio?

Detalles de diseño

Cohortes e Intervenciones

Grupo / Cohorte
Intervención / Tratamiento
Cirugía a corazón abierto
Pacientes sometidos a cirugía a corazón abierto con circulación extracorpórea
En un solo grupo de pacientes que incluye 340 pacientes sometidos a cirugía a corazón abierto durante un período de nueve meses, los parámetros recopilados incluyen; alanina transaminasa (ALT), aspartato transaminasa (AST), fosfatasa alcalina (ALP), bilirrubina total (TBIL) y gamma-glutamil transpeptidasa (GGT) y albúmina antes de la operación y en los días 1, 3 y 7 del postoperatorio. Todos los pacientes se dividieron en dos grupos con o sin hiperbilirrubinemia, y esta se definió por la presencia de una concentración de bilirrubina total en plasma de más de 34 µmol/L (2 mg/dL) en cualquier medición durante el período posoperatorio. Para cada prueba de diagnóstico, se evaluó estadísticamente una comparación dentro del grupo para diferentes puntos de tiempo mediante pruebas de análisis de varianza.
Otros nombres:
  • Tipo de operación quirúrgica a corazón abierto (operación de injerto de derivación de arteria coronaria, válvula mitral, válvula aórtica o cirugías valvulares múltiples)
  • Hiperbilirrubinemia
  • Pruebas relacionadas con la función hepática
Se investigaron los posibles factores de riesgo preoperatorios, intraoperatorios y posoperatorios. Las relaciones entre la hiperbilirrubinemia y los posibles factores de riesgo se buscan mediante el uso de métodos de análisis estadístico, incluido el análisis de regresión logística.
Todos los pacientes fueron investigados durante un período de diez días después de la operación. Durante este período, se registraron la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI), la estancia hospitalaria y todos los eventos adversos.

¿Qué mide el estudio?

Medidas de resultado primarias

Medida de resultado
Medida Descripción
Periodo de tiempo
Comparación de los valores de bilirrubina total en suero en el día 1 postoperatorio.
Periodo de tiempo: Preoperatorio un día antes de la cirugía y postoperatorio el día 1.
Cambio desde el inicio (preoperatorio) de la bilirrubina total sérica en el día 1 postoperatorio.
Preoperatorio un día antes de la cirugía y postoperatorio el día 1.
Comparación de los valores de bilirrubina total en suero en el día 3 postoperatorio.
Periodo de tiempo: Preoperatorio un día antes de la cirugía y postoperatorio el día 3.
Cambio desde el inicio (preoperatorio) de la bilirrubina total sérica en el día 3 posoperatorio.
Preoperatorio un día antes de la cirugía y postoperatorio el día 3.
Comparación de los valores de bilirrubina total sérica en el día 7 postoperatorio.
Periodo de tiempo: Preoperatorio un día antes de la cirugía y postoperatorio el día 7.
Cambio desde el inicio (preoperatorio) de la bilirrubina total sérica en el día 7 postoperatorio.
Preoperatorio un día antes de la cirugía y postoperatorio el día 7.
Comparación de todos los valores de bilirrubina total en suero en todos los momentos de recolección.
Periodo de tiempo: Preoperatoriamente un día antes de la cirugía y en el postoperatorio los días 1, 3 y 7.
Se realizó un análisis estadístico de medidas repetidas usando pruebas de análisis de varianza.
Preoperatoriamente un día antes de la cirugía y en el postoperatorio los días 1, 3 y 7.
Comparación de los valores de albúmina sérica en el día postoperatorio 1.
Periodo de tiempo: Preoperatorio un día antes de la cirugía y postoperatorio el día 1.
Cambio desde el inicio (preoperatorio) de la albúmina sérica en el día 1 postoperatorio.
Preoperatorio un día antes de la cirugía y postoperatorio el día 1.
Comparación de los valores de albúmina sérica en el día 3 postoperatorio.
Periodo de tiempo: Preoperatorio un día antes de la cirugía y postoperatorio el día 3.
Cambio desde el inicio (preoperatorio) de la albúmina sérica en el día 3 postoperatorio.
Preoperatorio un día antes de la cirugía y postoperatorio el día 3.
Comparación de los valores de albúmina sérica en el día 7 postoperatorio.
Periodo de tiempo: Preoperatorio un día antes de la cirugía y postoperatorio el día 7.
Cambio desde el inicio (preoperatorio) de la albúmina sérica en el día 7 del postoperatorio.
Preoperatorio un día antes de la cirugía y postoperatorio el día 7.
Comparación de todos los valores de albúmina sérica en todos los momentos de recolección.
Periodo de tiempo: Preoperatoriamente un día antes de la cirugía y en el postoperatorio los días 1, 3 y 7.
Se realizó un análisis estadístico de medidas repetidas usando pruebas de análisis de varianza.
Preoperatoriamente un día antes de la cirugía y en el postoperatorio los días 1, 3 y 7.
Comparación de los valores de fosfatasa alcalina sérica (ALP) en el día 1 postoperatorio.
Periodo de tiempo: Preoperatorio un día antes de la cirugía y en el postoperatorio el día 1.
Cambio desde el inicio (preoperatorio) de la fosfatasa alcalina sérica (ALP) en el día postoperatorio 1.
Preoperatorio un día antes de la cirugía y en el postoperatorio el día 1.
Comparación de los valores de fosfatasa alcalina sérica (ALP) en el día 3 postoperatorio.
Periodo de tiempo: Preoperatorio un día antes de la cirugía y el día postoperatorio de 3.
Cambio desde el inicio (preoperatorio) de la fosfatasa alcalina sérica (ALP) en el día 3 postoperatorio.
Preoperatorio un día antes de la cirugía y el día postoperatorio de 3.
Comparación de los valores de fosfatasa alcalina sérica (ALP) en el día 7 postoperatorio.
Periodo de tiempo: Preoperatorio un día antes de la cirugía y el día 7 del postoperatorio.
Cambio desde el inicio (preoperatorio) de la fosfatasa alcalina sérica (ALP) en el día 7 del postoperatorio.
Preoperatorio un día antes de la cirugía y el día 7 del postoperatorio.
Comparación de todos los valores de fosfatasa alcalina sérica (ALP) en todos los momentos de recolección.
Periodo de tiempo: Preoperatoriamente un día antes de la cirugía y en el postoperatorio los días 1, 3 y 7.
Se realizó un análisis estadístico de medidas repetidas usando pruebas de análisis de varianza.
Preoperatoriamente un día antes de la cirugía y en el postoperatorio los días 1, 3 y 7.
Comparación de los valores de alanina transaminasa sérica (ALT) en el día 1 postoperatorio.
Periodo de tiempo: Preoperatoriamente un día antes de la cirugía y en el postoperatorio el día 1.
Cambio desde el inicio (preoperatorio) de la alanina transaminasa sérica (ALT) en el día 1 postoperatorio.
Preoperatoriamente un día antes de la cirugía y en el postoperatorio el día 1.
Comparación de los valores de alanina transaminasa sérica (ALT) en el día 3 postoperatorio.
Periodo de tiempo: Preoperatoriamente un día antes de la cirugía y el día postoperatorio de 3.
Cambio desde el inicio (preoperatorio) de la alanina transaminasa sérica (ALT) en el día 3 posoperatorio.
Preoperatoriamente un día antes de la cirugía y el día postoperatorio de 3.
Comparación de los valores de alanina transaminasa sérica (ALT) en el día 7 postoperatorio.
Periodo de tiempo: Preoperatoriamente un día antes de la cirugía y en el postoperatorio el día 7.
Cambio desde el inicio (preoperatorio) de la alanina transaminasa sérica (ALT) en el día 7 postoperatorio.
Preoperatoriamente un día antes de la cirugía y en el postoperatorio el día 7.
Comparación de todos los valores de alanina transaminasa (ALT) sérica en todos los momentos de recolección.
Periodo de tiempo: Preoperatoriamente un día antes de la cirugía y en el postoperatorio los días 1, 3 y 7.
Se realizó un análisis estadístico de medidas repetidas usando pruebas de análisis de varianza.
Preoperatoriamente un día antes de la cirugía y en el postoperatorio los días 1, 3 y 7.
Comparación de los valores de aspartato transaminasa sérica (AST) en el día 1 postoperatorio.
Periodo de tiempo: Preoperatoriamente un día antes de la cirugía y en el postoperatorio el día 1.
Cambio desde el inicio (preoperatorio) de la aspartato transaminasa sérica (AST) en el día 1 del postoperatorio.
Preoperatoriamente un día antes de la cirugía y en el postoperatorio el día 1.
Comparación de los valores de aspartato transaminasa sérica (AST) en el día 3 postoperatorio.
Periodo de tiempo: Preoperatoriamente un día antes de la cirugía y el día postoperatorio de 3.
Los valores séricos de aspartato transaminasa (AST) se recogieron antes y después de la operación el día 3.
Preoperatoriamente un día antes de la cirugía y el día postoperatorio de 3.
Comparación de los valores de aspartato transaminasa sérica (AST) en el día 7 del postoperatorio.
Periodo de tiempo: Preoperatoriamente un día antes de la cirugía y en el postoperatorio el día 7.
Los valores séricos de aspartato transaminasa (AST) se recogieron antes y después de la operación el día 7.
Preoperatoriamente un día antes de la cirugía y en el postoperatorio el día 7.
Comparación de todos los valores de aspartato transaminasa (AST) en suero en todos los momentos de recolección.
Periodo de tiempo: Preoperatoriamente un día antes de la cirugía y en el postoperatorio los días 1, 3 y 7.
Se realizó un análisis estadístico de medidas repetidas usando pruebas de análisis de varianza.
Preoperatoriamente un día antes de la cirugía y en el postoperatorio los días 1, 3 y 7.
Comparación de los valores de lactato deshidrogenasa sérica (LDH) en el día 1 postoperatorio.
Periodo de tiempo: Preoperatoriamente un día antes de la cirugía y en el postoperatorio el día 1.
Cambio desde el inicio (preoperatorio) de la lactato deshidrogenasa sérica (LDH) en el día 1 postoperatorio.
Preoperatoriamente un día antes de la cirugía y en el postoperatorio el día 1.
Comparación de los valores de lactato deshidrogenasa sérica (LDH) en el día 3 postoperatorio.
Periodo de tiempo: Preoperatoriamente un día antes de la cirugía y el día postoperatorio de 3.
Cambio desde el inicio (preoperatorio) de la lactato deshidrogenasa sérica (LDH) en el día 3 posoperatorio.
Preoperatoriamente un día antes de la cirugía y el día postoperatorio de 3.
Comparación de los valores de lactato deshidrogenasa sérica (LDH) en el día 7 del postoperatorio.
Periodo de tiempo: Preoperatoriamente un día antes de la cirugía y en el postoperatorio el día 7.
Cambio desde el inicio (preoperatorio) de la lactato deshidrogenasa sérica (LDH) en el día 7 del postoperatorio.
Preoperatoriamente un día antes de la cirugía y en el postoperatorio el día 7.
Comparación de todos los valores de lactato deshidrogenasa (LDH) en suero en los momentos de recolección.
Periodo de tiempo: Preoperatoriamente un día antes de la cirugía y en el postoperatorio los días 1, 3 y 7.
Se realizó un análisis estadístico de medidas repetidas usando pruebas de análisis de varianza.
Preoperatoriamente un día antes de la cirugía y en el postoperatorio los días 1, 3 y 7.
Comparación de los valores de glutamil transpeptidasa sérica (GGT) en el día 1 postoperatorio.
Periodo de tiempo: Preoperatoriamente un día antes de la cirugía y en el postoperatorio el día 1.
Cambio desde el inicio (preoperatorio) de la glutamil transpeptidasa sérica (GGT) en el día 1 posoperatorio.
Preoperatoriamente un día antes de la cirugía y en el postoperatorio el día 1.
Comparación de los valores de glutamil transpeptidasa sérica (GGT) en el día 3 postoperatorio.
Periodo de tiempo: Preoperatoriamente un día antes de la cirugía y el día postoperatorio de 3.
Cambio desde el inicio (preoperatorio) de la glutamil transpeptidasa sérica (GGT) en el día 3 posoperatorio.
Preoperatoriamente un día antes de la cirugía y el día postoperatorio de 3.
Comparación de los valores de glutamil transpeptidasa sérica (GGT) en el día 7 del postoperatorio.
Periodo de tiempo: Preoperatoriamente un día antes de la cirugía y en el postoperatorio el día 7.
Cambio desde el inicio (preoperatorio) de la glutamil transpeptidasa sérica (GGT) en el día 7 postoperatorio.
Preoperatoriamente un día antes de la cirugía y en el postoperatorio el día 7.
Comparación de todos los valores de glutamil transpeptidasa sérica (GGT) en los momentos de recolección.
Periodo de tiempo: Preoperatoriamente un día antes de la cirugía y en el postoperatorio los días 1, 3 y 7.
Se realizó un análisis estadístico de medidas repetidas usando pruebas de análisis de varianza.
Preoperatoriamente un día antes de la cirugía y en el postoperatorio los días 1, 3 y 7.

Medidas de resultado secundarias

Medida de resultado
Medida Descripción
Periodo de tiempo
Uso del tiempo de pinzamiento cruzado aórtico; como factor de riesgo
Periodo de tiempo: Durante el tiempo intraoperatorio
Uso del tiempo de pinzamiento cruzado aórtico
Durante el tiempo intraoperatorio
Uso del tiempo de circulación extracorpórea; como factor de riesgo
Periodo de tiempo: Durante el tiempo intraoperatorio
Uso del tiempo de circulación extracorpórea
Durante el tiempo intraoperatorio
Uso de soporte inotrópico; como factor de riesgo
Periodo de tiempo: Durante el tiempo intraoperatorio y en los primeros 10 días del postoperatorio
Uso de varios agentes de apoyo inotrópicos
Durante el tiempo intraoperatorio y en los primeros 10 días del postoperatorio
Uso de balón de contrapulsación intraaórtico; como factor de riesgo
Periodo de tiempo: Durante el tiempo intraoperatorio y en los primeros 10 días del postoperatorio
Uso de balón de contrapulsación intraaórtico
Durante el tiempo intraoperatorio y en los primeros 10 días del postoperatorio
Uso de ventilación mecánica prolongada; como factor de riesgo
Periodo de tiempo: Durante los primeros 30 días del postoperatorio
Duración de la ventilación mecánica prolongada
Durante los primeros 30 días del postoperatorio
Desarrollo de neumonía; como factor de riesgo
Periodo de tiempo: Durante los primeros 10 días del postoperatorio
Presencia de desarrollo de neumonía.
Durante los primeros 10 días del postoperatorio
Desarrollo de infarto perioperatorio; un factor de riesgo
Periodo de tiempo: Durante el tiempo intraoperatorio y en los primeros 10 días del postoperatorio
Presencia de infarto de miocardio perioperatorio
Durante el tiempo intraoperatorio y en los primeros 10 días del postoperatorio
Evento cerebrovascular; un factor de riesgo
Periodo de tiempo: Durante los primeros 10 días del postoperatorio
Desarrollo de evento cerebrovascular (accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio), convulsiones
Durante los primeros 10 días del postoperatorio
Presencia de alteración del ritmo; un factor de riesgo
Periodo de tiempo: Durante el tiempo intraoperatorio y en los primeros 10 días del postoperatorio
Presencia de fibrilación auricular y otras alteraciones del ritmo
Durante el tiempo intraoperatorio y en los primeros 10 días del postoperatorio
Necesidad de terapia de reemplazo renal; un factor de riesgo
Periodo de tiempo: Durante los primeros 10 días del postoperatorio
Necesidad de terapia de reemplazo renal (TSR)
Durante los primeros 10 días del postoperatorio
Necesidad de reoperación; un factor de riesgo
Periodo de tiempo: Durante los primeros 10 días del postoperatorio
Necesidad de reoperación secundaria a sangrado
Durante los primeros 10 días del postoperatorio
Presencia de otros eventos adversos; un factor de riesgo
Periodo de tiempo: Durante los primeros 10 días del postoperatorio
Presencia de otros eventos adversos como; desarrollo de sepsis o necesidad de traqueotomía
Durante los primeros 10 días del postoperatorio
Duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos; un factor de riesgo
Periodo de tiempo: Durante los primeros 10 días del postoperatorio
Duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos
Durante los primeros 10 días del postoperatorio
Duración de la estancia hospitalaria; un factor de riesgo
Periodo de tiempo: Durante los primeros 30 días del postoperatorio
Duración de la estancia en el hospital
Durante los primeros 30 días del postoperatorio

Colaboradores e Investigadores

Aquí es donde encontrará personas y organizaciones involucradas en este estudio.

Publicaciones y enlaces útiles

La persona responsable de ingresar información sobre el estudio proporciona voluntariamente estas publicaciones. Estos pueden ser sobre cualquier cosa relacionada con el estudio.

Publicaciones Generales

Fechas de registro del estudio

Estas fechas rastrean el progreso del registro del estudio y los envíos de resultados resumidos a ClinicalTrials.gov. Los registros del estudio y los resultados informados son revisados ​​por la Biblioteca Nacional de Medicina (NLM) para asegurarse de que cumplan con los estándares de control de calidad específicos antes de publicarlos en el sitio web público.

Fechas importantes del estudio

Inicio del estudio (ACTUAL)

1 de enero de 2012

Finalización primaria (ACTUAL)

1 de julio de 2012

Finalización del estudio (ACTUAL)

1 de septiembre de 2012

Fechas de registro del estudio

Enviado por primera vez

11 de febrero de 2020

Primero enviado que cumplió con los criterios de control de calidad

13 de febrero de 2020

Publicado por primera vez (ACTUAL)

17 de febrero de 2020

Actualizaciones de registros de estudio

Última actualización publicada (ACTUAL)

20 de febrero de 2020

Última actualización enviada que cumplió con los criterios de control de calidad

18 de febrero de 2020

Última verificación

1 de febrero de 2020

Más información

Términos relacionados con este estudio

Plan de datos de participantes individuales (IPD)

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Descripción del plan IPD

Podemos compartir el protocolo del estudio, el informe del estudio clínico, los datos de Excel de nuestro trabajo clínico.

Marco de tiempo para compartir IPD

Los datos están disponibles al registrarse y estarán disponibles en el sitio web si es necesario.

Criterios de acceso compartido de IPD

Accesible a todos los investigadores.

Tipo de información de apoyo para compartir IPD

  • PROTOCOLO DE ESTUDIO
  • SAVIA
  • RSC

Información sobre medicamentos y dispositivos, documentos del estudio

Estudia un producto farmacéutico regulado por la FDA de EE. UU.

No

Estudia un producto de dispositivo regulado por la FDA de EE. UU.

No

Esta información se obtuvo directamente del sitio web clinicaltrials.gov sin cambios. Si tiene alguna solicitud para cambiar, eliminar o actualizar los detalles de su estudio, comuníquese con register@clinicaltrials.gov. Tan pronto como se implemente un cambio en clinicaltrials.gov, también se actualizará automáticamente en nuestro sitio web. .

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