Combinación de ultrasonido y biomarcadores para diagnosticar la endometriosis superficial (SPGENDO)

Introducción La endometriosis es una enfermedad benigna común caracterizada por el crecimiento de células uterinas fuera del útero, lo que provoca diversas formas de dolor pélvico y/o dificultad para concebir un embarazo, entre otros síntomas. La endometriosis ocurre más comúnmente en las formas de Endometriosis Superficial (SE), Endometriosis Profunda y Endometriosis Ovárica (Endometrioma) (OE). El diagnóstico por ultrasonido de DE y OE se ha vuelto más confiable con los avances en la tecnología, la técnica y la experiencia de ultrasonido, lo que reduce el tiempo de diagnóstico para los pacientes y permite una mejor optimización de las cirugías si es necesario. SE, sin embargo, carece de métodos de diagnóstico no invasivos confiables.

La SE es la forma más común de endometriosis y se define como una enfermedad que recubre el peritoneo y es de naturaleza pequeña y superficial, lo que provoca inflamación crónica, infertilidad y dolor. El SE es difícil de visualizar en la ecografía debido a su tamaño y alineación con el tejido, requiriendo líquido para expandir la pelvis y suspender parcialmente estas pequeñas lesiones, lo que permite diagnosticarlas mediante ecografía. Leonardo et al. observó que en algunos pacientes se produce un cambio fisiológico por el cual el líquido llena la bolsa de Douglas (POD), lo que permite una mayor visualización durante la ecografía. Esto condujo al desarrollo de la sonoPOD con infusión de solución salina (SPG), un método novedoso que utiliza técnicas de ultrasonido de uso común modificadas llamadas sonohisterografía con infusión de solución salina (SIS) e histerosalpingo-sonografía de contraste (HyCoSy), para visualizar de manera confiable el POD. La capacidad de visualizar el POD es importante ya que el SE a menudo se deposita en el POD.

Los biomarcadores también son un área activa de investigación en el diagnóstico de la endometriosis. Hay posibles biomarcadores que se han identificado en el líquido peritoneal de personas con endometriosis, incluido el factor de necrosis tumoral (TNF) y la interleucina-6 (IL-6). De hecho, un estudio histórico de biomarcadores realizado en 2002 demostró que el TNF en el líquido peritoneal tenía una sensibilidad del 100 % para identificar a las mujeres con endometriosis. Sin embargo, este hallazgo nunca se ha evaluado ni validado más, a pesar de que existe evidencia de la participación del TNF en el desarrollo de la endometriosis. Recientemente, se ha observado que el factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1) está elevado en el líquido peritoneal de las personas con endometriosis en comparación con las que no la tienen. Además, también se ha descubierto que el IGF-1 contribuye al desarrollo de nervios anormales, lo que puede explicar el vínculo entre la endometriosis y el dolor.

El trabajo previo con imágenes POD combinado con el conocimiento de los biomarcadores de endometriosis lleva a la pregunta: ¿Se pueden combinar estos métodos de diagnóstico no invasivos para diagnosticar la endometriosis superficial con precisión y consistencia? Nuestra hipótesis es que el uso de un enfoque combinado de SPG y análisis de biomarcadores para diagnosticar la endometriosis superficial proporcionará evidencia suficiente para respaldar un gran ensayo internacional multicéntrico de precisión diagnóstica.

Resumen del estudio técnico

Diseño del estudio

Este estudio de factibilidad de precisión diagnóstica es un estudio patrocinado por Health Canada mediante el cual se inyectará líquido a través del cuello uterino entre participantes reclutadas y consentidas. Durante las visitas clínicas de rutina en la Clínica de Salud de la Mujer McMaster, los participantes serán reclutados de forma continua. El estudio comenzará en octubre de 2022 y continuará hasta que se alcance el tamaño de muestra previsto y/o enero de 2024

Tamaño de la muestra

En este ensayo de factibilidad, nuestro objetivo es reclutar a todos los pacientes que cumplan con los criterios de elegibilidad durante 14 meses del Centro Médico de la Universidad McMaster. Dada la publicación anterior sobre SPG y SE de Leonardi et al (2020), basada en una prevalencia estimada de SE del 60 % y una sensibilidad del 80 %, y un intervalo medio del 95 % IC de 0,15 (es decir, la sensibilidad no puede ser inferior de 0,65), se requerirá un total de 50 participantes.

Variables

Además de los datos sobre las pruebas estándar de índice y referencia, se obtendrá la información demográfica y clínica que se recopila de forma rutinaria, incluida la edad, el IMC, la gravidez, la paridad, el historial de infertilidad (según lo definido por 1 año de intentar concebir sin éxito), pasado antecedentes médicos, antecedentes quirúrgicos anteriores, uso de agentes hormonales para la anticoncepción o tratamiento de problemas ginecológicos, características menstruales (último período menstrual (en el momento de la TVS-C y la cirugía), frecuencia del ciclo, duración de la menstruación, sangrado uterino anormal). Los resultados previos de infecciones de transmisión sexual y transmitidas por la sangre (STBBI, por sus siglas en inglés) se evaluarán como posibles diagnósticos diferenciales cuando las adherencias estén presentes en ausencia de endometriosis en la cirugía.

Durante TVS, la enfermedad se caracterizará para cada paciente utilizando los descriptores modificados de Leonardi et al (2020) para SE bajo TVS, que incluyen tamaño, ubicación, proyecciones hiperecoicas, áreas hipoecoicas, áreas quísticas, adherencias fílmicas, bolsas peritoneales y sacudidas de la lesión. Estas características luego se compararán con los hallazgos quirúrgicos utilizando el cuestionario WERF Surgical validado y reconocido internacionalmente como datos categóricos. Debido a hallazgos previos en el estudio de Leonardi et al (2020), se sugiere que la SPG puede no tener éxito (el líquido SPG llena el POD) en una pequeña porción de la población (5,6 %; excluyendo aquellos con obliteración del POD), y la tasa de éxito será ser registrados e informados como parte de la precisión diagnóstica e indicativos de la eficacia de la técnica. Sin embargo, en el caso de una SPG fallida, se realizará una evaluación de la permeabilidad tubárica mediante laparoscopia con cromotubación de colorante para evaluar si el bloqueo tubárico bilateral fue el motivo del fracaso de la SPG. Como existe una pequeña posibilidad de que se acumule líquido fisiológico en el POD antes de SPG, se realizará una estimación del volumen bajo TVS para aquellos con líquido presente (calculado utilizando un enfoque de largo x ancho x alto, que es el método generalmente aceptado para calcular el volumen de líquido pélvico). El volumen de líquido SPG inyectado se registrará como una variable continua para cada participante. Al finalizar el estudio, los volúmenes se clasificarán en grupos, lo que permitirá el análisis de subgrupos.

Después del TVS-C, se les pedirá a los participantes que completen un breve cuestionario sobre su tolerabilidad y aceptación del procedimiento. De manera similar, después de la laparoscopia, se les pedirá a los pacientes que respondan la misma serie de preguntas con respecto a la laparoscopia y que vuelvan a evaluar el TVS-C, habiendo tenido ambos procedimientos para comparar.

análisis estadístico

Se calcularán los valores predictivos de sensibilidad, especificidad, positivo y negativo para SPG y biomarcadores identificados en el líquido aspirado. Las variables demográficas y clínicas, las características del líquido peritoneal y los niveles de TNF, TVS y los hallazgos quirúrgicos se describirán de forma descriptiva utilizando terminología estandarizada para todos los participantes según las pautas clínicas de rutina y se evaluarán como datos categóricos tras la limpieza de datos. Se describirá el éxito de la adquisición de líquido peritoneal. El análisis de subgrupos se realizará con aquellos que tenían líquido peritoneal serosanguinolento.