Transferts d'embryons différés ou frais (DEFETOSE)

La stimulation ovarienne contrôlée (COS) améliore l'efficacité de l'ART (technologie de procréation assistée) en permettant des rendements d'ovocytes multiples, mais modifie également la réceptivité endométriale (RE) en faisant progresser le développement de l'endomètre qui contribue à réduire les chances de grossesse. Récemment, les améliorations techniques de la vitrification font des transferts d'embryons congelés (FET) une alternative sûre et réalisable au transfert d'embryons frais (Evans et al., 2014). En cas de FET l'absence de COS évite l'altération de la réceptivité endométriale. Des rapports antérieurs suggèrent que les taux de grossesse sont augmentés et que les issues périnatales sont moins affectées après le FET (Evans et al., 2014). En fait, des études antérieures plaident pour un risque accru d'accouchement prématuré, petit pour l'âge gestationnel, de césarienne après transfert d'embryon frais par rapport au transfert d'embryon congelé (Maheshwari et al., 2012). Malheureusement, la plupart des preuves actuelles ne sont basées que sur des rapports préliminaires, nécessitant des preuves scientifiques supplémentaires. Ainsi, l'une des principales questions, dans la prise en charge des femmes infertiles, est de savoir si différents transferts d'embryons pourraient restaurer une réceptivité endométriale optimale conduisant à un taux de naissances vivantes (LBR) plus élevé et à de meilleurs résultats obstétricaux par rapport au transfert d'embryons frais. Cette question est d'ailleurs débattue dans la littérature dans de nombreuses revues différentes (Blockeel et al., 2016 ; Cedars, 2016 ; Engmann et al., 2016 ; Evans et al., 2014 ; Roque, 2015). Cependant, même si la justification scientifique est en faveur d'une augmentation des taux de grossesse après un FET différé, des preuves cliniques convaincantes font toujours défaut et la plupart des preuves actuelles sont basées sur des études rétrospectives et non contrôlées. Actuellement, les meilleures preuves proviennent d'un essai contrôlé randomisé très récent sur les transferts d'embryons frais versus congelés dans une population spécifique de femmes atteintes du syndrome des ovaires polykystiques (Chen et al., 2016). Les auteurs n'ont montré aucune différence dans le taux de grossesse après les transferts d'embryons frais par rapport aux transferts d'embryons congelés, mais ils ont constaté un taux plus élevé de fausses couches après les transferts d'embryons frais et, par conséquent, une diminution légère mais significative des naissances vivantes après les transferts d'embryons frais par rapport aux transferts d'embryons congelés (Chen et al ., 2016). Cependant, la question de savoir si ces résultats, provenant d'une population spécifique de femmes atteintes du syndrome des ovaires polykystiques, peuvent être généralisables est en fait encore inconnue. En outre, certaines preuves proviennent d'une méta-analyse, y compris 3 études randomisées. Les conclusions de cette méta-analyse sont que les résultats de la FIV peuvent être améliorés en effectuant un FET par rapport au transfert d'embryon frais, probablement grâce à une amélioration de la réceptivité de l'endomètre (Roque et al., 2013). Néanmoins, cette méta-analyse doit être interprétée avec prudence. L'une des études incluses avait été retirée de la littérature en raison d'un problème méthodologique (Aflatoonian et al., 2010). Dès lors, cette méta-analyse tablant sur une étude rétractée ne semble plus valable et donc ses conclusions sont restées incertaines. Même en l'absence d'études cliniques solides et même en l'absence de recommandations valables, certains auteurs concluent que les résultats de la FIV peuvent être améliorés en utilisant la politique de gel total avec FET différé (Roque et al., 2015). En outre, ils recommandent que d'autres essais cliniques randomisés soient nécessaires pour confirmer l'avantage de cette stratégie et déterminer la population pour laquelle elle serait la plus bénéfique. Ce dernier point semble crucial car les procédures d'ART (FIV-ICSI) englobent un mélange de différents problèmes de fertilité plus ou moins sensibles aux effets du COS sur la réceptivité endométriale. Parmi les différentes causes d'infertilité, l'endométriose est assez fréquente et jusqu'à 20 % des femmes sous AMP ont une endométriose associée (Kawwass et al., 2015 ; Kuivasaari-Pirinen et al., 2012 ; Senapati et al., 2016). De plus, l'endométriose est caractérisée par une altération de la réceptivité de l'endomètre, contribuant aux mécanismes par lesquels l'endométriose interfère avec la fécondité (de Ziegler et al., 2010). La prévalence estimée de l'endométriose varie de 2 à 10 % des femmes en âge de procréer à 50 % des femmes infertiles (Eskenazi et Warner, 1997 ; Meuleman et al., 2009). Revenir à l'ART en cas d'infertilité liée à l'endométriose reste une option solide. Cependant, une méta-analyse récente évoque une diminution du taux de naissances vivantes en cas d'endométriose sévère par rapport aux femmes sans maladie (Hamdan et al., 2015). De plus, l'endométriose peut être associée à des résultats obstétricaux indésirables (Leone Roberti Maggiore et al., 2016). Ainsi, compte tenu de l'existence d'une réceptivité endométriale altérée dans l'endométriose et d'une diminution des résultats de l'ART, on se demande également si le report des transferts d'embryons pourrait restaurer une réceptivité endométriale optimale conduisant à un taux de naissances vivantes plus élevé et à un risque obstétrical réduit chez les femmes atteintes d'endométriose.