Transferências de embriões diferidos versus frescos (DEFETOSE)

A estimulação ovariana controlada (COS) aumenta a eficácia da ART (tecnologia de reprodução assistida) permitindo a produção de múltiplos oócitos, mas também altera a receptividade endometrial (ER) por um avanço do desenvolvimento endometrial que contribui para a diminuição das chances de gravidez. Recentemente, melhorias técnicas na vitrificação tornaram as transferências de embriões congelados (FETs) uma alternativa segura e viável à transferência de embriões frescos (Evans et al., 2014). No caso de FET, a ausência de COS evita a alteração da receptividade endometrial. Relatórios anteriores sugerem que as taxas de gravidez aumentam e os resultados perinatais são menos afetados após o FET (Evans et al., 2014). De fato, estudos anteriores defendem maior risco de parto prematuro, pequeno para a idade gestacional, cesariana após a transferência de embriões frescos em comparação com a transferência de embriões congelados (Maheshwari et al., 2012). Infelizmente, a maioria das evidências atuais é baseada apenas em relatórios preliminares, necessitando de mais evidências científicas. Assim, uma das principais questões, no manejo de mulheres inférteis, é saber se diferentes transferências de embriões poderiam restaurar a receptividade endometrial ideal, levando a uma maior taxa de nascidos vivos (LBR) e melhores resultados obstétricos em comparação com a transferência de embriões a fresco. Esta questão é atualmente debatida na literatura em muitas revisões diferentes (Blockeel et al., 2016; Cedars, 2016; Engmann et al., 2016; Evans et al., 2014; Roque, 2015). No entanto, mesmo que a justificativa científica seja a favor do aumento das taxas de gravidez após FET diferido, ainda faltam evidências clínicas convincentes e a maioria das evidências atuais é baseada em estudos retrospectivos e não controlados. Atualmente, a melhor evidência vem de um estudo de controle randomizado muito recente de transferências de embriões frescos versus congelados em uma população específica de mulheres afetadas pela síndrome dos ovários policísticos (Chen et al., 2016). Os autores falharam em mostrar qualquer diferença na taxa de gravidez após transferências de embriões frescos versus congelados, mas encontraram maior taxa de abortos espontâneos após transferências de embriões frescos e, consequentemente, uma diminuição leve, mas significativa, de nascidos vivos após transferências de embriões frescos em comparação com transferências de embriões congelados (Chen et al ., 2016). No entanto, ainda não se sabe se esses resultados, provenientes de uma população específica de mulheres afetadas pela síndrome dos ovários policísticos, podem ser generalizáveis. Além disso, algumas evidências vêm de uma meta-análise, incluindo 3 estudos randomizados. As conclusões desta meta-análise são que os resultados da fertilização in vitro podem ser melhorados pela realização de FET em comparação com a transferência de embriões frescos, provavelmente através de uma melhoria da receptividade endometrial (Roque et al., 2013). No entanto, esta meta-análise deve ser interpretada com cautela. Um dos estudos incluídos foi retirado da literatura devido a um problema metodológico (Aflatoonian et al., 2010). Portanto, esta meta-análise que se baseia em um estudo retratado não parece mais válida e, portanto, suas conclusões permaneceram incertas. Mesmo na ausência de estudos clínicos sólidos e mesmo na ausência de recomendações válidas, alguns autores concluem que os resultados da fertilização in vitro podem ser melhorados usando a política de congelar tudo com FET diferente (Roque et al., 2015). Além disso, eles recomendam que mais ensaios clínicos randomizados sejam necessários para confirmar a vantagem dessa estratégia e determinar a população para a qual ela seria mais benéfica. Este último ponto parece crucial, pois os procedimentos de ART (FIV-ICSI) abrangem uma mistura de diferentes problemas de fertilidade mais ou menos sensíveis aos efeitos da COS na receptividade endometrial. Entre as diferentes causas de infertilidade, a endometriose é bastante comum e até 20% das mulheres submetidas à TARV têm endometriose associada (Kawwass et al., 2015; Kuivasaari-Pirinen et al., 2012; Senapati et al., 2016). Além disso, a endometriose é caracterizada pela receptividade endometrial prejudicada, contribuindo para os mecanismos pelos quais a endometriose interfere na fecundidade (de Ziegler et al., 2010). A prevalência estimada de endometriose varia de 2 a 10% das mulheres em idade reprodutiva, a 50% das mulheres inférteis (Eskenazi e Warner, 1997; Meuleman et al., 2009). A reversão para a TARV em caso de infertilidade relacionada à endometriose continua sendo uma opção sólida. No entanto, meta-análise recente evoca diminuição da taxa de nascidos vivos em caso de endometriose grave em comparação com mulheres livres da doença (Hamdan et al., 2015). Além disso, a endometriose pode estar associada a resultados obstétricos adversos (Leone Roberti Maggiore et al., 2016). Assim, dada a existência de receptividade endometrial alterada na endometriose e diminuição dos resultados da ART, também é debatido se o adiamento da transferência de embriões poderia restaurar a receptividade endometrial ideal, levando a uma maior taxa de nascidos vivos e risco obstétrico reduzido em mulheres afetadas por endometriose.