Uitgestelde versus verse embryotransfers (DEFETOSE)

Gecontroleerde ovariële stimulatie (COS) verbetert de werkzaamheid van ART (Assisted Reproductive Technology) door meervoudige eicelopbrengsten mogelijk te maken, maar verandert ook de endometriumreceptiviteit (ER) door een bevordering van de ontwikkeling van het endometrium, wat bijdraagt ​​aan verminderde zwangerschapskansen. Recentelijk hebben technische verbeteringen in vitrificatie ervoor gezorgd dat ingevroren embryotransfers (FET's) een veilig en haalbaar alternatief zijn voor verse embryotransfers (Evans et al., 2014). In het geval van FET voorkomt de afwezigheid van COS de wijziging van de endometriale ontvankelijkheid. Eerdere rapporten suggereren dat het aantal zwangerschappen hoger is en dat de perinatale uitkomst minder wordt beïnvloed door FET (Evans et al., 2014). Eerdere studies pleiten zelfs voor een verhoogd risico op vroeggeboorte, klein voor de zwangerschapsduur, keizersnede na terugplaatsing van verse embryo's in vergelijking met terugplaatsing van ingevroren embryo's (Maheshwari et al., 2012). Helaas is het meeste van het huidige bewijs alleen gebaseerd op voorlopige rapporten, waarvoor verder wetenschappelijk bewijs nodig is. Een van de belangrijkste vragen bij de behandeling van onvruchtbare vrouwen is dus te weten of verschillende embryotransfers de optimale endometriale ontvankelijkheid kunnen herstellen, wat leidt tot een hoger levend geboortecijfer (LBR) en betere verloskundige resultaten in vergelijking met verse embryotransfer. Deze vraag wordt in de literatuur in veel verschillende recensies besproken (Blockeel et al., 2016; Cedars, 2016; Engmann et al., 2016; Evans et al., 2014; Roque, 2015). Maar zelfs als de wetenschappelijke grondgedachte voorstander is van verhoogde zwangerschapspercentages na verschillende FET, ontbreekt er nog steeds overtuigend klinisch bewijs en is het meeste van het huidige bewijs gebaseerd op retrospectieve en ongecontroleerde onderzoeken. Momenteel is het beste bewijs afkomstig van een zeer recente gerandomiseerde controlestudie van verse versus ingevroren embryotransfers in een specifieke populatie van vrouwen met polycysteus ovariumsyndroom (Chen et al., 2016). De auteurs konden geen verschil in zwangerschapspercentage na terugplaatsing van verse of ingevroren embryo's aantonen, maar ze vonden een hoger percentage miskramen na terugplaatsing van verse embryo's en als gevolg daarvan een lichte maar significante afname van levendgeborenen na terugplaatsing van verse in vergelijking met ingevroren embryo's (Chen et al. ., 2016). Het is echter nog onbekend of deze resultaten, afkomstig van een specifieke populatie van vrouwen met polycysteus ovariumsyndroom, generaliseerbaar zijn. Verder komt enig bewijs uit een meta-analyse, waaronder 3 gerandomiseerde studies. De conclusies van deze meta-analyse zijn dat IVF-uitkomsten kunnen worden verbeterd door het uitvoeren van FET in vergelijking met het terugplaatsen van verse embryo's, waarschijnlijk door een verbetering van de endometriale ontvankelijkheid (Roque et al., 2013). Niettemin moet deze meta-analyse met de nodige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Een van de geïncludeerde studies was vanwege methodologische problemen uit de literatuur gehaald (Aflatoonian et al., 2010). Daarom lijkt deze meta-analyse die steunt op een ingetrokken studie niet meer geldig en daarom bleven de conclusies ervan onzeker. Zelfs bij gebrek aan degelijke klinische studies en zelfs bij gebrek aan geldige aanbevelingen, concluderen sommige auteurs dat de IVF-uitkomsten kunnen worden verbeterd met behulp van het 'freeze-all'-beleid met verschillende FET's (Roque et al., 2015). Bovendien bevelen ze aan dat verdere gerandomiseerde klinische onderzoeken nodig zijn om het voordeel van deze strategie te bevestigen en de populatie te bepalen waarvoor deze het meest voordelig zou zijn. Dit laatste punt lijkt cruciaal, aangezien ART-procedures (IVF-ICSI) een combinatie van verschillende vruchtbaarheidsproblemen omvatten die min of meer gevoelig zijn voor de effecten van COS op de endometriale ontvankelijkheid. Onder de verschillende oorzaken van onvruchtbaarheid komt endometriose vrij vaak voor en tot 20% van de vrouwen die ART ondergaan, hebben geassocieerde endometriose (Kawwass et al., 2015; Kuivasaari-Pirinen et al., 2012; Senapati et al., 2016). Bovendien wordt endometriose gekenmerkt door een verminderde ontvankelijkheid van het endometrium, wat bijdraagt ​​aan de mechanismen waardoor endometriose de vruchtbaarheid verstoort (de Ziegler et al., 2010). De geschatte prevalentie van endometriose varieert van 2 tot 10% van de vrouwen in de vruchtbare leeftijd tot 50% van de onvruchtbare vrouwen (Eskenazi en Warner, 1997; Meuleman et al., 2009). Terugkeren naar ART in geval van endometriose-gerelateerde onvruchtbaarheid blijft een solide optie. Recente meta-analyse wijst echter op een lager aantal levendgeborenen in geval van ernstige endometriose in vergelijking met ziektevrije vrouwen (Hamdan et al., 2015). Bovendien kan endometriose in verband worden gebracht met ongunstige verloskundige uitkomsten (Leone Roberti Maggiore et al., 2016). Dus, gezien het bestaan ​​van veranderde endometriale ontvankelijkheid bij endometriose en verminderde ART-uitkomsten, wordt er eigenlijk ook gedebatteerd of het uitstellen van embryotransfers de optimale endometriale ontvankelijkheid zou kunnen herstellen, wat zou leiden tot een hoger levend geboortecijfer en een verminderd verloskundig risico bij vrouwen met endometriose.