Transferencias de embriones diferidos versus frescos (DEFETOSE)

La estimulación ovárica controlada (COS, por sus siglas en inglés) mejora la eficacia de la ART (tecnología de reproducción asistida) al permitir la producción de múltiples ovocitos, pero también altera la receptividad endometrial (RE, por sus siglas en inglés) mediante un avance del desarrollo endometrial que contribuye a disminuir las posibilidades de embarazo. Recientemente, las mejoras técnicas en la vitrificación hacen que las transferencias de embriones congelados (FET) sean una alternativa segura y factible a la transferencia de embriones frescos (Evans et al., 2014). En caso de FET la ausencia de COS evita la alteración de la receptividad endometrial. Informes anteriores sugieren que las tasas de embarazo aumentan y los resultados perinatales se ven menos afectados después de FET (Evans et al., 2014). De hecho, estudios previos abogan por un mayor riesgo de parto prematuro, pequeño para la edad gestacional, cesárea después de la transferencia de embriones frescos en comparación con la transferencia de embriones congelados (Maheshwari et al., 2012). Desafortunadamente, la mayor parte de la evidencia actual se basa solo en informes preliminares, que necesitan más evidencia científica. Por lo tanto, una de las preguntas principales, en el manejo de mujeres infértiles, es saber si las diferentes transferencias de embriones podrían restaurar la receptividad endometrial óptima que conduce a una mayor tasa de nacidos vivos (LBR) y mejores resultados obstétricos en comparación con la transferencia de embriones frescos. De hecho, esta pregunta se debate en la literatura en muchas revisiones diferentes (Blockeel et al., 2016; Cedars, 2016; Engmann et al., 2016; Evans et al., 2014; Roque, 2015). Sin embargo, incluso si la justificación científica está a favor del aumento de las tasas de embarazo después de un FET diferido, aún falta evidencia clínica convincente y la mayoría de la evidencia actual se basa en estudios retrospectivos y no controlados. Actualmente, la mejor evidencia proviene de un ensayo controlado aleatorizado muy reciente de transferencias de embriones frescos versus congelados en una población específica de mujeres afectadas por el síndrome de ovario poliquístico (Chen et al., 2016). Los autores no pudieron mostrar ninguna diferencia en la tasa de embarazo después de las transferencias de embriones frescos versus congelados, pero encontraron una tasa más alta de abortos espontáneos después de las transferencias de embriones frescos y, en consecuencia, una disminución leve pero significativa en los nacidos vivos después de las transferencias de embriones frescos en comparación con las transferencias de embriones congelados (Chen et al. ., 2016). Sin embargo, aún se desconoce si estos resultados, provenientes de una población específica de mujeres afectadas por el síndrome de ovario poliquístico, pueden ser generalizables. Además, algunas pruebas provienen de un metanálisis, incluidos 3 estudios aleatorizados. Las conclusiones de este metanálisis son que los resultados de la FIV pueden mejorar al realizar FET en comparación con la transferencia de embriones frescos, probablemente a través de una mejora de la receptividad endometrial (Roque et al., 2013). Sin embargo, este metanálisis debe interpretarse con cautela. Uno de los estudios incluidos se retiró de la literatura debido a un problema metodológico (Aflatoonian et al., 2010). Por lo tanto, este metanálisis que se basa en un estudio retractado no parece más válido y, por lo tanto, sus conclusiones siguen siendo inciertas. Incluso en ausencia de estudios clínicos sólidos e incluso en ausencia de recomendaciones válidas, algunos autores concluyen que los resultados de la FIV se pueden mejorar utilizando la política de congelación total con FET diferido (Roque et al., 2015). Además, recomiendan que se necesitan más ensayos clínicos aleatorizados para confirmar la ventaja de esta estrategia y determinar la población para la que sería más beneficiosa. Este último punto parece crucial ya que los procedimientos TRA (FIV-ICSI) abarcan una mezcla de diferentes problemas de fertilidad más o menos sensibles a los efectos de los COS sobre la receptividad endometrial. Entre las diferentes causas de infertilidad, la endometriosis es bastante común y hasta el 20 % de las mujeres que se someten a TRA tienen endometriosis asociada (Kawwass et al., 2015; Kuivasaari-Pirinen et al., 2012; Senapati et al., 2016). Además, la endometriosis se caracteriza por una receptividad endometrial alterada, lo que contribuye a los mecanismos por los cuales la endometriosis interfiere con la fecundidad (de Ziegler et al., 2010). La prevalencia estimada de endometriosis oscila entre el 2 y el 10 % de las mujeres en edad reproductiva hasta el 50 % de las mujeres infértiles (Eskenazi y Warner, 1997; Meuleman et al., 2009). Volver a ART en caso de infertilidad relacionada con la endometriosis sigue siendo una opción sólida. Sin embargo, un metanálisis reciente evoca una tasa de nacidos vivos más baja en caso de endometriosis grave en comparación con las mujeres sin enfermedad (Hamdan et al., 2015). Además, la endometriosis puede estar asociada con resultados obstétricos adversos (Leone Roberti Maggiore et al., 2016). Por lo tanto, dada la existencia de una receptividad endometrial alterada en la endometriosis y la disminución de los resultados del TRA, en realidad también se debate si el aplazamiento de las transferencias de embriones podría restaurar la receptividad endometrial óptima, lo que conduciría a una mayor tasa de nacidos vivos y un riesgo obstétrico reducido en las mujeres afectadas por endometriosis.