Abciximab, Clopidogrel et intervention coronarienne percutanée dans le syndrome coronarien aigu (ISAR-REACT-2)

Bien que les interventions coronaires percutanées (ICP) soient une approche thérapeutique établie chez les patients présentant un syndrome coronarien aigu (SCA), on ne sait toujours pas quel est le meilleur traitement antithrombotique à appliquer en périprocédure. L'essai EPISTENT a montré que l'ajout d'abciximab (un inhibiteur des récepteurs de la glycoprotéine [GP] IIb/IIIa) au traitement par ticlopidine plus aspirine réduit significativement l'incidence des complications ischémiques (décès, infarctus du myocarde ou réinterventions) après l'implantation d'un stent coronaire. La ticlopidine réduit également les complications procédurales mais a un début d'action retardé après la pose d'un stent coronaire et a été remplacée par le clopidogrel, qui offre une efficacité similaire et est associé à moins d'effets secondaires. Des études expérimentales ont montré qu'une dose de charge de 600 mg de clopidogrel est sûre et agit rapidement, entraînant une inhibition maximale de l'agrégation plaquettaire dans les 2 heures suivant l'administration. Dans l'essai ISAR-REACT, une dose de charge de 600 mg de clopidogrel était bien tolérée et associée à une fréquence de complications précoces si faible que l'utilisation de l'abciximab n'offrait aucun bénéfice cliniquement mesurable à 30 jours. Bien que les patients atteints de SCA aient souvent été traités avec une stratégie de « refroidissement » pendant plus de 48 heures avant de subir une ICP, l'essai ISAR-COOL a démontré que les patients subissant une ICP dans les 6 à 12 heures suivant la présentation d'un SCA souffrent en fait d'un taux plus faible de complications ischémiques que ceux pour qui un abord invasif est retardé. Cependant, les patients atteints de SCA représentent un sous-ensemble à risque plus élevé et peuvent avoir besoin d'un traitement antithrombotique plus puissant en périprocédure. Par conséquent, les résultats de l'ISAR REACT, qui a été réalisé chez des patients à risque faible et intermédiaire, ne doivent pas être généralisés aux patients à haut risque.

Comparaison:

Tous les patients atteints de syndromes coronariens aigus sans élévation du segment ST qui subiront une angiographie coronarienne souhaitant participer à l'essai recevront une dose de charge de 600 mg de clopidogrel au moins 2 heures avant l'intervention. Les patients éligibles qui ne répondent pas aux critères d'exclusion et chez qui l'angiographie révèle qu'une ICP est prévue seront randomisés pour recevoir soit de l'abciximab plus de l'héparine à faible dose, 70 unités/kg, soit de l'héparine à haute dose (140 unités/kg) plus un placebo.