Effets de l'administration d'insuline pulsatile IV sur la rétinopathie diabétique chez les patients atteints de diabète sucré de types 1 et 2

La rétinopathie diabétique est l'une des principales causes de cécité dans le monde. Des signes de rétinopathie sont détectés chez près de 100 % des patients diabétiques de type 1 qui ont leur maladie depuis au moins 20 ans et près de 100 % des patients diabétiques de type 2 avec une durée de maladie similaire (1). Les résultats histopathologiques vont des microanévrismes et des taches cotonneuses à une néovascularisation plus inquiétante. Ce dernier processus, connu sous le nom de rétinopathie diabétique proliférante, peut évoluer vers la cécité totale s'il n'est pas traité. Les mécanismes biochimiques responsables de la RDP ont été largement étudiés et semblent être multifactoriels. Les découvertes associées comprennent des anomalies des peptides vasoactifs tels que le facteur de croissance de l'endothélium vasculaire (VEGF), le facteur dérivé de l'épithélium pigmentaire (PEDF) et le facteur de croissance analogue à l'insuline (ILF-1), les lipides, les voies oxydatives, les voies enzymatiques, telles que la protéine kinase, et métabolisme des glucides (1-4). On ne sait pas si ces facteurs (et d'autres) sont interdépendants ou s'ils ont un défaut sous-jacent commun. Le critère d'évaluation commun, cependant, est la fuite vasculaire avec néovascularisation. Les schémas thérapeutiques actuels basés sur ces anomalies biochimiques n'ont jusqu'à présent pas réussi à endiguer la progression de la rétinopathie diabétique proliférante. Les stratégies de traitement actuelles mettent l'accent sur le contrôle de la glycémie et de la pression artérielle, avec la photocoagulation au laser et la vitrectomie pour les cas avancés (5).

La maladie rétinienne précoce chez les patients diabétiques peut prendre la forme d'un œdème maculaire diabétique (OMD). Ceci est observé chez 20 à 25 % des patients diabétiques de type 1 et de type 2. La physiopathologie de l'OMD implique la fuite de plasma des petits vaisseaux de la macula. La résorption de ce liquide suivie de la formation d'un exsudat dur peut entraîner une grave altération de la vision centrale (6).

Des preuves anecdotiques provenant d'institutions ophtalmologiques (Houston Eye Institute, Shands de l'Université de Floride, Bascom Palmer Eye Institute) suggèrent que ce traitement arrête la progression de la maladie rétinienne chez les patients atteints de rétinopathie diabétique proliférante. Le mécanisme de cet effet est inconnu, mais peut être lié à l'inversion de l'ischémie rétinienne ou à la régulation négative des peptides vasoactifs par la restauration du métabolisme hépatique.

Protocole

Cette étude est conçue comme une évaluation prospective, contrôlée et en simple aveugle de l'insuline pulsatile dans le rôle de la rétinopathie diabétique. Les patients inscrits à l'étude proviendront de deux sources distinctes. Tout d'abord, en collaboration avec une société nationale d'imagerie oculaire, les patients atteints de diabète de type 1 ou de type 2 connu seront évalués pour une maladie rétinienne. Cette évaluation consistera en une photographie du fond d'œil mydriatique chez les patients diabétiques n'ayant pas eu d'évaluation ophtalmologique récente (période supérieure à 12 mois). Les photographies du fond d'œil seront lues par un observateur sous les auspices du Wilmer Ophthalmologic Institute de l'hôpital Johns Hopkins. Les classifications des patients seront évaluées dans cette étude comprennent :

I Patients atteints de rétinopathie diabétique non proliférative à haut risque II Patients atteints de rétinopathie diabétique non proliférative sévère

Les patients qui sont diagnostiqués dans l'une de ces classifications se verront offrir l'entrée dans l'étude. Les patients de l'étude seront appariés selon l'âge, le sexe et la gravité de la maladie dans un groupe de traitement et un groupe témoin. Tous les patients de l'étude seront évalués en collaboration avec un ophtalmologiste. Cette évaluation comprendra un examen clinique et une photographie du fond d'œil. Les patients du groupe de traitement subiront des séances hebdomadaires d'administration d'insuline pulsatile conformément au protocole ci-dessus. Les patients du groupe témoin auront des visites hebdomadaires à la clinique pour maximiser le contrôle glycémique et hypertensif. Tous les patients répéteront leur photographie du fond d'œil à des intervalles de trois mois, avec une évaluation ophtalmologique comme ci-dessus tous les six mois, ou plus souvent si l'ophtalmologiste le demande.